Lesioni da Pressione

Le Lesioni da Pressione (alla luce dell’ultima L.G. del S.N.L.G.)

A cura di Jellali Abdessalem Infermiere Professionale – Master in Coordinamento delle Professioni Sanitarie

con la collaborazione di Giuliani Gian Carlo

Generalità

Le lesioni da decubito o “da pressione” (LdD – LdP) rappresentano uno degli indicatori universalmente riconosciuti per la valutazione della Qualità dell’assistenza medico-infermieristica erogata in regime ospedaliero e non, specie in ambito geriatrico.

Queste (talora definite, impropriamente, come “piaghe” o “decubiti”) rappresentano infatti un evento relativamente frequente, grave per il Paziente, potenzialmente prevenibile e legato soprattutto alle condizioni generali del Paziente ma anche alle caratteristiche dell’assistenza in generale (in prevalenza, ma non esclusivamente, quella infermieristica) e la loro insorgenza mette seriamente a rischio la sopravvivenza stessa del Paziente.

Le ulcere da decubito, meglio definite come “ulcere da pressione” sono lesioni costituite dalla perdita più o meno estesa, di rivestimento cutaneo, dovuta alla necrosi (morte) di cellule e tessuti. Queste lesioni cutanee si manifestano in conseguenza della prolungata compressione dei tessuti molli fra i piani ossei sottostanti del paziente (le ossa) ed il piano d’appoggio (letto, carrozzina, sedia ecc.).

La comparsa di queste ulcere è più facile nelle persone anziane, in quelle costrette a letto per lungo tempo, negli arteriosclerotici, nei pazienti defedati, nei malati nei quali sono diminuiti i poteri di difesa ed in tutti i casi in cui la circolazione del sangue sia compromessa. È stato rilevato che in reparti per acuti e negli istituti geriatrici, la loro prevalenza varia fra il 3 ed il 24%: la mortalità intraospedaliera per i portatori di lesioni da decubito risulta compresa tra il 25 ed il 40% dei casi.

Le lesioni da decubito rappresentano inoltre una discreta percentuale delle cause di morti per sepsi nei soggetti anziani. Per tutta una serie di condizioni fisiopatologiche (che vedremo), l’anziano immobilizzato è da considerare un soggetto ad altissimo rischio verso questo tipo di lesioni (è stato infatti riscontrato come oltre il 50% dei portatori di ulcere da decubito avesse più di 70-75 anni). L’ulcera da decubito si manifesta prevalentemente fra i soggetti anziani costretti alla prolungata immobilità, ma questo è solo uno dei tanti fattori di rischio che portano alla formazione delle Ulcere da Decubito. In carenza di un adeguato approccio assistenziale e terapeutico sono a volte sufficienti pochi giorni di permanenza a letto per assistere alla comparsa di lesioni da decubito anche profonde ed estese (talora basta una notte passata con la febbre!), ma deve comunque essere ricordato e sottolineato come le lesioni non risultino assolutamente sempre evitabili. Infatti anche immaginando di sostenere con dei fili un Paziente, le lesioni, se lo stesso Paziente è a rischio, si formeranno comunque, anche se in ritardo.

Uno dei più significativi Fattori di Rischio è rappresentato dalle modificazioni senili della cute, che ne condizionano una sua maggiore fragilità: diminuzione della vascolarizzazione del derma, appiattimento della zona di giunzione dermo-ipodermica, assottigliamento dell’epidermide, aumento della permeabilità cutanea ecc. Un altro fattore di rischio è rappresentato dagli stati di ipo e malnutrizione, dall’anemia, dalla carenza di proteine, vitamine e ferro, con Albuminemia inferiore a 2,5 gr % e linfociti inferiori a 1.000 per mmc.

Altri fattori di rischio sono presenti nelle turbe circolatorie (con riduzione del flusso ematico generale e locale) e nella riduzione della sensibilità. Anche l’assunzione di psicofarmaci ad effetto sedativo e di cortisonici è da considerare come fattori di rischio in quanto i primi riducono la motilità spontanea, mentre i secondi hanno un noto effetto catabolizzante (distruttivo).

La lesione da decubito è innanzitutto una lesione ischemica, legata alla carenza di approvvigionamento di ossigeno alle cellule ed ai tessuti dovuta alla compressione della pelle, compressione che riduce notevolmente anche i capillari e quindi l’apporto di sangue che ne consegue. Logica evoluzione di questo stato di compressione sarà la creazione di un ostacolo alla rimozione delle sostanze tossiche del metabolismo dei tessuti coinvolti, il che provoca uno stato di infiammazione che porta fino alla morte irreversibile dei tessuti compressi. All’insorgenza delle ulcere da pressione concorrono, ovviamente, anche altri fattori sia locali (compressione, forze di taglio, attrito, umidità, secchezza) che generali (età, immobilità, malnutrizione, malattie sistemiche).
In particolare abbiamo:

Cause Locali:

La principale causa locale che scatena la formazione delle piaghe da decubito è, come detto, la prolungata pressione. Sapendo che la pressione media arteriolare della pelle è di 32 mm/Hg e quella venulare di 12 mm/Hg, l’aumento di quest’ultima (dovuta alla pressione protratta sui tessuti molli) porta ad una ischemia locale. La lesione ischemica non inizia dalla cute, ma dai piani sottostanti, con occlusione protratta dei vasi sanguigni e linfatici, che portano alla morte (necrosi) del tessuto muscolare e sottocutaneo con la comparsa successiva di ulcere. È importante segnalare la relazione pressione/tempo in quanto si ritiene che la superficie cutanea non possa sopportare il peso del corpo per oltre 2/3 ore. Altre cause locali sono rappresentate da:

– forze di stiramento, quando il paziente viene posto nel letto in posizione seduta o semiseduta, il corpo tende progressivamente a scivolare verso il fondo del letto provocando uno stiramento dei tessuti più profondi, con angolatura, torsione e possibile distruzione dei vasi

– attrito: quando il paziente viene spostato nel letto, trascinandolo si provocano piccole abrasioni degli strati superficiali dell’epidermide

– macerazione della cute: dovuta all’incontinenza urinario e/o fecale o da profuse sudorazioni o secrezioni, che favoriscono la penetrazione dei batteri negli strati dell’epidermide con conseguente irritazione e distruzione della cute

– contratture spastiche degli arti inferiori

– uso scorretto di alcuni presidi sanitari (cuscini, padelle, frizioni con alcool ecc.) nonché irritazione e frizione da parte di lenzuola e coperte.

Cause Generali:

si riconoscono tra queste:

– precarie condizioni generali

– incontinenza sfinterica singola o doppia

– obesità o magrezza

– edemi

– ipertermia

– anemia (per poter prevenire ma, soprattutto, per poter curare una lesione è necessario avere un sufficiente tasso di emoglobina nel sangue, al fine di fornire un adeguato apporto di ossigeno ai tessuti)

– stato di coma

– demenza in fase avanzata

– ipoalbuminemia

– ipoproteinemia

– riduzione dei globuli bianchi

– malattie invalidanti tipo: esiti ictus cerebri, fratture delle ossa lunghe (tipo femore), M. di Parkinson, lesioni midollari, neoplasie, insufficienza cardiocircolatoria ecc.

Altrettanto importanti sono degli altri fattori di rischio secondari che possono favorire la formazione di decubiti nuovi o peggiorare quelli già esistenti:

– Temperatura corporea superiore a 39°

– Depressione grave

– Effetto di sedativi ecc.

Le lesioni da decubito non solo rappresentano la complicanza più temibile della Sindrome da Allettamento, ma anche uno dei parametri principali di valutazione delle condizioni generali di salute nei pazienti a rischio o portatori di lesioni e malattie invalidanti: la comparsa di una piaga da decubito è sempre segno di un peggioramento delle condizioni mentre una sua progressiva riduzione segnala per prima un iniziale ristabilimento del paziente.

Inoltre la piaga da decubito ed il suo trattamento rappresentano un importante parametro di valutazione dei livelli quali e quantitativi di assistenza medico-infermieristica.

Le lesioni da decubito possono comparire in qualsiasi zona dove i tessuti molli vengono compressi fra le strutture ossee ed il piano d’appoggio. Vi sono però delle localizzazioni preferenziali in rapporto al tipo di decubito. Le zone cutanee a rischio per decubiti, sono quelle che rivestono prominenze ossee, in quanto queste aree non sono atte a sostenere, a differenza ad esempio dei piedi, un peso notevole per un periodo di tempo prolungato. Da ricordare come vari presidi sanitari (Sondini Naso-Gastrici, Cateteri Vescicali, Gessi ecc. sono in grado di provocare lesioni da pressione).

Sede della Lesione	Posizioni Ammesse	Posizioni Proibite
Trocantere Destro	Supina Obliqua sinistra a 30°	Laterale Destra a 90°
Trocantere Sinistro	Supina Obliqua destra a 30°	Laterale Sinistra a 90°
Sacro	Obliqua destra a 30° Obliqua sinistra a 30°	Supina
Tallone	Obliqua destra a 30° Obliqua sinistra a 30°	Supina
Ischio	Supina Obliqua a 30°	Seduta

Principali Sedi delle Lesioni da Pressione

Disegno a cura di: Anca Stoian (Infermiera – Master in Coordinamento delle Professioni Sanitarie) – 2009

Nella clinica delle lesioni da decubito si distinguono, orientativamente, quattro Stadi, in rapporto alla profondità raggiunta dalla lesione stessa.

Nel primo stadio la lesione interessa solo l’epidermide e si manifesta come un’area di arrossamento cutaneo, che non scompare dopo la rimozione della compressione. In seguito possono comparire aree cianotiche o nerastre, ma la cute si mantiene ancora integra.

Nel secondo stadio la lesione interessa l’epidermide e gli strati superficiali e medi del derma. Possono formarsi delle bolle e compaiono aree necrotiche che danno origine ad ulcerazioni con margini non ben definiti.

Nel terzo stadio compaiono ulcere che si estendono fino al sottocutaneo presentando generalmente bordi sottominati (si parla quindi di stadio della necrosi profonda).

Nel quarto stadio la lesione ulcerativa interessa anche gli strati muscolari, con messa a nudo del piano osseo corrispondente.

Molte altre però sono le classificazioni delle lesioni da decubito, prevalentemente basate su criteri anatomici. Abbiamo in questa prima nota voluto ricordarne le principali, cominciando da quelle ricordateci dalle principali Linee Guida:

CLASSIFICAZIONE SECONDO LE LINEE GUIDA EPUAP/NPUAP [della European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) e della National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)]

Grado 1 In questo stadio, la cute è integra ma presenta un eritema non sbiancante e non responsivo alla digito-pressione. L’area interessata può apparire dolente, con una consistenza più dura o più molle rispetto alla cute circostante, ed essere più calda o più fredda. Una colorazione violacea o marrone dovrebbe però suggerire un danno tissutale più profondo (possibile sospetto danno ai tessuti, più avanti nel testo).
Grado 2 Caratterizzato da una perdita parziale di sostanza cutanea, questo stadio si presenta con un letto della ferita di colore rosso-roseo, privo di slough (ciò che erroneamente viene chiamato “fibrina”) e senza esposizione degli strati sottostanti.
Grado 3 Qui il danno interessa l’intero spessore della cute fino all’adipe, senza però esporre tendini, muscoli o ossa. Può essere presente slough, che se completamente sovrapposto alla base della lesione suggerisce un danno di maggiore gravità (vedi ancora “non stadiabile”). Fistolizzazioni, tunnellizzazioni o sottominature possono accompagnare questa lesione, complicandone il trattamento.
Grado 4 In questo stadio, la perdita di sostanza cutanea a tutto spessore espone tendini, muscoli o ossa. Spesso sono presenti tunnellizzazioni, sottominature e fistolizzazioni a partire dai margini della lesione.

La base della ferita può essere interamente coperta da slough o escara, rendendo difficile valutarne la profondità; in tali casi, la lesione è considerata non stadiabile.

Lesione non stadiabile: Una lesione è definita non stadiabile quando la perdita di sostanza cutanea a tutto spessore è coperta da escara o slough, impedendo una valutazione precisa della profondità e dell’estensione del danno. La presenza di slough che ricopre la lesione è un chiaro indicatore che si tratta di una lesione da decubito a tutto spessore.

Sospetto danno tissutale profondo (DTPI): Il DTPI è un’area localizzata di cute intatta con colorazione persistente di viola o marrone, o una vescica ripiena di sangue. Questo danno è il risultato di un’intensa e/o prolungata pressione o di pressione combinata con forze di taglio, che causano danni ischemici al tessuto profondo prima di manifestarsi in superficie. L’area colpita può essere dolorosa, solida o pastosa. L’evoluzione del DTPI è spesso rapida, esponendo strati aggiuntivi di tessuto anche in presenza di un trattamento ottimale. La difficoltà nel rilevare il DTPI, specialmente in individui con tonalità di pelle scura, evidenzia i limiti della diagnosi visiva superficiale e l’urgente necessità di monitoraggio dei tessuti profondi per identificare l’ipossia cellulare prima che il danno strutturale diventi irreversibile.

Stadiazione lesioni da pressione standard secondo linee guida NPIAP/EPUAP. Credit Immagine: Aldughayfiq, B., Ashfaq, F., Jhanjhi, N. Z., & Humayun, M. (2023). YOLO-Based Deep Learning Model for Pressure Ulcer Detection and Classification. Healthcare, 11(9), 1222. https://doi.org/10.3390/healthcare11091222.
Modificata da Dario Tobruk secondo licenza CC BY 4.0 tramite Canva.com ver. Pro

CLASSIFICAZIONE SECONDO SCALA DI SHEA

Stadio 1 infiammazione e distruzione dell’epidermide.
Stadio 2 distruzione del derma.
Stadio 3 distruzione del sottocute e del pannicolo adiposo.
Stadio 4 necrosi dei muscoli, del periostio ed eventualmente dell’osso.

CLASSIFICAZIONE SECONDO AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY

Grado 1: eritema non palpabile e cute integra. Decolorazione, calore, edema, indurimento sono indicatori di lesioni anche nei soggetti con cute naturalmente colorata.
Grado 2: parziale perdita di spessore della cute che coinvolge l’epidermide, il derma o entrambi. L’ulcera è superficiale; ha le apparenze di un’abrasione o di una vescica.
Grado 3: perdita completa dello spessore della cute dovuta a danno o necrosi del sottocute che si può estendere anche in profondità, ma senza coinvolgere la fascia muscolare.
Grado 4: distruzione massiva, necrosi tessutale, danno muscolare, osseo o delle strutture di supporto

CLASSIFICAZIONE SECONDO SCALA DI SESSING

Cute normale con lieve rischio
Cute iperpigmentata
Ulcera con fondo e bordi granuleggianti e poco essudato
Presenza di necrosi in zone limitate e essudato moderato
Escara necrotica, molto essudato e bordi ischemici
Tessuto necrotico, essudato purulento, sepsi.

CLASSIFICAZIONE SECONDO AMERICAN GERIATRIC SOCIETY

Grado 1: l’area interessata presenta un inspessimento cutaneo al quale solitamente si aggiunge un aumento del calore al tatto. È possibile che in questo grado si presenti una piccola lesione che però non interessa il derma. Tempo di guarigione, se adeguatamente trattata, 5/10 giorni.
Grado 2: la lesione si estende fino al grado sottocutaneo. La zona perilesionale si presenta spessa, calda ed edematosa. La parte danneggiata non è necrotica ma richiede curettage. In questo caso possono favorire la guarigione la modifica della postura e un’adeguata terapia.
Grado 3: in questo grado la lesione è molto più estesa e arriva oltre il grasso sottocutaneo, raggiungendo i muscoli. La parte circostante è interessata da necrosi. I muscoli interessati sono irritati e possono manifestare fenomeni di spasticità o contrazione.
Grado 4: in questo grado la lesione supera il muscolo e raggiunge l’osso, aumentando il rischio di osteomielite. A rischio anche gli organi. In questo grado il paziente presenta anche contratture articolari. Si rende necessario l’intervento chirurgico per la rimozione del materiale necrotico con successivi lavaggio, drenaggio ed eventuale sutura e plastica.

CLASSIFICAZIONE IN STATO

La lesione, una volta formatasi, può presentarsi in uno o più dei seguenti stati:

– necrotica – colloquiata – infetta – fibrinosa – fibrino-membranosa – detersa – tessuto di granulazione – odore

La lesione può essere: – poco essudante- essudante- molto essudante

e può presentarsi: – sottominata e/o con tramiti fistolosi.

LE SCALE DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO PER LE LESIONI DA DECUBITO

(vedere apposita Voce di Menù).

Principali Sedi delle Lesioni da Pressione

La prevenzione ed il trattamento delle lesioni da decubito sono un problema importante dell’assistenza infermieristica. Prevenire le lesioni è sempre stata e sarà sempre un’importante preoccupazione del personale infermieristico per evitare gravi problemi in termini di sofferenza umana, prolungata ospedalizzazione, rischio di mortalità e lesioni invalidanti e, non ultimo, lievitare dei costi sanitari.

Una prevenzione ben condotta permette di evitare o ridurre le lesioni in una buona percentuale dei casi (ma non annullarle totalmente!!). È noto come la prevenzione si basi soprattutto sulla lotta contro i fattori di rischio prima esposti. Il principale nemico da battere, in questo caso, è l’immobilizzazione, con la conseguente pressione continua sulla superficie corporea. In particolare l’attenzione sarà rivolta a tutti i soggetti che per patologia o handicap richiedono un prolungato riposo a letto e/o l’assunzione, per lunghi periodi nell’arco della giornata, di posture obbligate.

Gli interventi saranno rivolti a:

– identificare i soggetti a rischio (prima tappa fondamentale da realizzare tramite utilizzo delle Scale di Valutazione del Rischio per Lesioni da Pressione)

– ridurre i fattori di rischio

– educare la famiglia, l’eventuale personale di assistenza ed il paziente alla prevenzione

– porre in atto trattamenti idonei

Per prevenire le lesioni bisogna rispettare due grandi principi:

1) migliorare la vascolarizzazione e l’ossigenazione dei tessuti

2) agire sui fattori di rischio

Per migliorare la vascolarizzazione e l’ossigenazione dei tessuti bisogna osservare:

– la durata della pressione: i cambi di posizione devono essere eseguiti ogni due (massimo tre) ore; la tecnica deve essere eseguita preferibilmente da due persone per assicurare il comfort e la sicurezza del paziente; la posizione del paziente dovrà essere quella di riposo limitando tensioni muscolari, posizioni viziate, interruzioni del circolo, ostacoli al ritorno venoso degli arti inferiori; l’allineamento del corpo deve essere subordinato alla patologia di base del paziente e se necessario si utilizzeranno presidi particolari per evitare posizioni scorrette. È bene ricordare anche ad ogni posizione assunta corrispondano nuove zone a rischio per lesioni da decubito. Quindi per un’efficace prevenzione è necessario ridurre a valori minimi la pressione localizzata nelle zone a rischio ed interrompere spesso tale pressione.

Quando il paziente a rischio è stato individuato (o quando noi assistiamo un nostro familiare a rischio) bisogna attuare il seguente piano di prevenzione:

A) posizionare il paziente su di un materassino antidecubito
B) ruotare ogni due ore (o 3 come talora concesso) in posizione obliqua di 30° alternativamente sul lato destro e su quello sinistro, in posizione supina e/o semiseduta.
C) per l’effettuazione del cambio di posizione il paziente deve essere sollevato completamente dal piano del letto evitando la frizione della cute contro il piano d’appoggio
L’entità della pressione: i presidi complementari costituiscono un aiuto agendo più sull’intensità della pressione che sulla durata della medesima, specie nei casi in cui il cambio di posizione rappresenta una reale difficoltà permettendo al paziente di tollerare meglio l’immobilità tra i cambi di posizione. Esistono in commercio svariati modelli di supporti cosiddetti “antidecubito”, che vedremo più avanti.

Il micro-traumatismo continuo dovuto alle forze di trazione e di sfregamento. Per questo è necessario:

A) evitare di trascinare sul piano del letto il paziente, sollevandolo dal piano durante il cambio di posizione;
B) quando un paziente è messo in posizione semiseduta, porre sempre un cuscino per sostenere la pianta dei piedi ed evitare lo scivolamento
C) prestare attenzione alla biancheria del letto che dovrà essere sempre ben tesa, asciutta, senza pieghe o cuciture, rimuovendo corpi estranei (es. briciole, forcine ecc.) eventualmente presenti
D) evitare che vengano a contatto zone di cute ponendo tra di esse un cuscino morbido o biancheria pulita
E) porre un archetto per tenere sollevate le coperte sui piedi del paziente.

Agire sui fattori di rischio consiste in:

Mobilizzazione: sono fondamentali i cambi di posizione, l’esercizio fisico tanto passivo quanto attivo
Igiene: bisogna mantenere un’accurata pulizia della pelle eseguendo un’accurata igiene quotidiana della persona ed un’accurata pulizia ogni qual volta il paziente urina od evacua, rimuovendo la biancheria del letto quando bagnata o sporca. È necessario inoltre mantenere la pelle elastica applicando sostanze emollienti ed idratanti a base di lanolina, olio di mandorle, albume di latte o preparati a base lipidica
Sicurezza: i punti di appoggio sui vari presidi dovranno essere protetti al fine di evitare che il paziente riposi sui piani rigidi. Potranno essere utilizzati bendaggi, gomitiere, talloniere, pelli naturali o sintetiche, imbottiture e presidi antidecubito.
Il trattamento medico generale deve essere rivolto innanzitutto al trattamento della patologia di base, prestando inoltre particolare attenzione alla cura dei fattori di rischio, quali la riduzione delle proteine plasmatiche, l’anemia, la carenza di vitamine ed oligominerali; senza dimenticare il controllo di un’eventuale complicazione infettiva della piaga da decubito.
Fondamentale risulta il controllo dell’alimentazione e dell’apporto calorico (specie proteico) in questi pazienti in cui l’effetto catabolizzante (distruttivo) delle piaghe da decubito aumenta il fabbisogno alimentare. Se l’anziano non è in grado di nutrirsi a sufficienza per via orale è necessario ricorrere alla terapia infusionale (fleboclisi), all’integrazione alimentare tramite prodotti dietetici iperproteici o alla nutrizione tramite sondini naso-gastrici, gastrostomie (la PEG) ecc. Deve essere comunque ricordato come un paziente, specie se anziano, con grandi piaghe da decubito infette, non muore per vecchiaia o per la sua patologia di base, ma muore per la piaga da decubito, espressione conclusiva delle condizioni generali, del l’età e della patologia di base!