Rischio Clinico nei Pazienti Ospedalizzati

Gestione del Rischio Clinico: gli Eventi Avversi nei Pazienti Ospedalizzati

“Il Rischio Clinico è la probabilità che un Paziente sia vittima di un evento avverso,

cioè subisca un “danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario,

alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento

del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni cliniche e\o la morte”

[Kohn, IOM 1999]

“Il Rischio Clinico può essere arginato da iniziative di Risk Management

messe in atto anche a livello di singolo reparto.

Un’attività di Risk Management efficace si sviluppa in più fasi:

– conoscenza ed analisi dell’errore (uso indicatore, report,

– revisioni di cartelle cliniche ecc.)

– individuazione e correzione delle cause di errore

– monitoraggio delle misure messe in atto per la prevenzione dell’errore

– implementazione e sostegno attivo delle soluzioni proposte.

Inoltre il programma di Risk Management deve essere articolato

e comprendere tutte le aree in cui l’errore si può manifestare

nell’interezza del processo clinico assistenziale del Paziente.

[Risk Management (il problema degli errori in Sanità)

documento a cura del Ministero della Salute – Marzo 2004]

“Il Paziente non deve restare in ospedale nemmeno un giorno

in più di quelli assolutamente necessari.”

[Florence Nightingale – 1863]

Allorquando si discute di Pazienti anziani ospedalizzati, risulta facile intuire come numerosi siano i rischi riconducibili alla degenza in ambienti sanitari che mal si addicono alla fragilità degli anziani, rischi che risultano essere direttamente proporzionati proprio alla durata della degenza stessa. Purtroppo negli ultimi anni è in forte crescita la decisione, da parte di alcuni familiari, di delegare la risoluzione delle problematiche assistenziali dei propri anziani alle realtà sanitarie, prolungando, spesso ingiustificatamente, le degenze ospedaliere ed esponendo i Pazienti a sempre maggiori rischi riconducibili all’ospedalizzazione ed alla comparsa di eventi avversi. A ciò si aggiungano i casi di Pazienti con importanti problematiche sociali, che, in assenza di una rete assistenziale, rimangono ospedalizzati per mesi fino all’inserimento in RSA.

Così la vecchia regola d’oro prima citata (Il Paziente non deve restare in ospedale nemmeno un giorno in più di quelli assolutamente necessari) ha perso il suo carisma, risultando sempre più elevata la durata media delle degenze degli Anziani Fragili, sia per motivazioni assistenziali che per la comparsa di importanti eventi avversi.

Parallelamente aumentando i bisogni di tipo “sanitario” degli Ospiti delle Residenze Assistenziali, anche queste ultime si stanno trasformando in potenziali generatrici di “eventi avversi” di particolare rilievo.

Ma vediamo quali sono i principali eventi avversi riconducibili all’ospedalizzazione (specie se prolungata) di un Paziente Anziano, specie se fragile:

Infezioni Ospedaliere e Infezioni Multiresistenti

Rappresentano certamente uno dei principali eventi avversi che possano colpire persone ricoverate, identificando quelle infezioni che si contraggono nel corso della degenza e che non erano presenti, nè clinicamente nè in incubazione al momento della ospedalizzazione.

Fenomeno complesso e che coinvolge l’organizzazione di Reparti e Nuclei a tutti i livelli. Sempre più frequentemente le Infezioni Ospedaliere sono anche Infezioni Multi-Resistenti, da germi, cioè, che hanno sviluppato una particolare resistenza agli antibiotici.

Cadute

Le cadute in ambito sanitario ed assistenziale sono particolarmente frequenti, specie nei Pazienti anziani e nei primi giorni di degenza, quando l’adattamento al nuovo ambiente risulta ancora frammentario ed incompleto. Lo stato di malattia (con l’astenia e la debolezza frequentemente associate), le alterazioni delle condizioni cognitive e dello stato di coscienza, la carenza di ausili, un’inappropriata contenzione, l’uso di calzature inappropriate e gli effetti collaterali dei vari farmaci somministrati sono tra i principali fattori favorenti delle cadute.

Lesioni da Decubito o da Pressione

Evidenza a tutti nota è come le lesioni da pressione compaiano prevalentemente nelle persone ospedalizzate, in corrispondenza della fase iniziale ed acuta delle patologie che hanno giustificato il ricovero.

Risultano particolarmente implicate nell’aumentare la durata della degenza, il tasso di mortalità ed il rischio di istituzionalizzazione.

Malnutrizione

Stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente alla discrepanza tra fabbisogni nutrizionali specifici ed introito o utilizzazione dei nutrienti essenziali.

Si tratta di un fenomeno non sempre ben identificato, compreso e/o valutato. Infatti, per quanto l’attenzione assistenziale e quella sanitaria risultino particolarmente elevate nelle strutture di degenza, il rischio di una iponutrizione o, meglio ancora, di una malnutrizione risulta ancora particolarmente frequente nel corso di una ospedalizzazione, specie dei Pazienti anziani. Le cause sono da ricercare soprattutto in eccessive restrizioni medico-dietetiche, nel limitato tempo a disposizione per aiutare i Pazienti durante l’assunzione dei pasti, in depressioni psichiche mascherate e nell’apatia, nelle turbe della deglutizione, nella possibile difficoltà ad alimentarsi a letto o in camera, in errate abitudini alimentari e nelle caratteristiche dei pasti forniti, potenzialmente equilibrati ma spesso poco stimolanti (anche come presentazione) ed alla lunga tali da determinare un ridotto apporto proteico a vantaggio di un eccessivo apporto di lipidi. In molti casi inoltre la stessa ristorazione negli ospedali non è supportata da specialisti della nutrizione, come da più parti (e non solo dalle Società Scientifiche Mediche), ricordato, a sottolineare come l’inadeguatezza del vitto ospedaliero (generalmente lontano dal gusto e dalle abitudini dei Pazienti, oltre che essere sprecato quantitativamente in oltre un terzo) giuochi un ruolo fondamentale nella genesi della malnutrizione.

Lo stato di malnutrizione può essere già presente all’ammissione in una struttura sanitaria, potendone essere la causa, ma la sua comparsa non è da escludere anche durante il periodo di degenza. La scarsa attitudine a considerare il problema nutrizionale è dimostrata dal fatto che solo il 20% dei pazienti vengono pesati durante la degenza, e nel 50% delle cartelle non vi è alcun dato rilevante dal punto di vista nutrizionale (calo ponderale, appetito, etc) (McWirther JP, Pennington CR BMJ 1994; Guarnieri G. Malnutrizione Ospedaliera SIMI 1999).

Nel Paziente ospedalizzato la presenza di malnutrizione si associa ad un aumento di complicanze (lesioni da pressione, ritardo nella cicatrizzazione delle ferite, infezioni ospedaliere ecc.) e ri-ospedalizzazioni. Studi condotti nel corso degli anni hanno dimostrato che nei Pazienti ospedalizzati, la malnutrizione calorico-proteica ha una prevalenza variabile dal 20 al 50% e durante la degenza solo una parte dei Pazienti riceve un adeguato apporto di nutrienti, mentre il 20% peggiora addirittura il proprio stato di nutrizione.

Polifarmacoterapia e Reazioni Avverse ai Farmaci

Quella tra i Farmaci ed i Pazienti Anziani risulta una relazione particolarmente difficile e, talora, pericolosa. Tale relazione diventa ancora più problematica nel corso di una ospedalizzazione acuta (in circa il 5-10% determinata proprio da errata gestione dei farmaci), allorquando l’Anziano è trattato con una quantità ancora maggiore di farmaci, che possono rappresentare la causa di importanti reazioni avverse, di malattie iatrogeniche e, soprattutto, di delirium e\o alterazioni dello stato di coscienza e del livello cognitivo.

Protratto riposo a letto e Sindrome Ipocinetica o da allettamento

Nell’immaginario collettivo lo stereotipo della persona ospedalizzata che passa la maggior parte del proprio tempo allettata, in pigiama e molto attenta ad evitare ogni sforzo fisico è ancora molto presente. Il riposo a letto viene spesso considerato come parte stessa della cura, soprattutto negli anziani. Tale credenza è sicuramente vera nei primi giorni di ospedalizzazione, allorquando le condizioni cliniche sono maggiormente compromesse, le patologie dominanti sono ancora in fase acuta ed ogni tentativo di mobilizzazione risulta controproducente. Superata la fase acuta, però, il Paziente Anziano necessita di una precoce mobilizzazione, al fine di evitare i pericolosi adattamenti dell’organismo all’allettamento, che provocano alterazioni patologiche a carico di tutti gli apparati ed organi, specie a quello cardio-vascolare, ove l’avvenuta progressiva perdita della stabilità vasomotoria può rendere progressivamente impossibile ogni successivo tentativo di mobilizzazione e recupero motorio.

Delirium o Stato Confusionale Acuto

Il delirium rappresenta in molti casi la principale causa (ma anche la principale conseguenza) dell’ospedalizzazione di un Paziente Anziano, soprattutto allorquando la gestione familiare ed ambientale di tale disturbo risulta particolarmente problematica. In un numero maggiore di casi però lo stato confusionale acuto si manifesta (secondo alcune casistiche fino al 25% dei casi) nel corso della degenza, favorita dalle condizioni psico-fisiche del Paziente (demenza, patologie gravi, disidratazione, deficit visivo ecc.) e precipitata dagli elementi tipici dell’ospedalizzazione (farmacoterapia, contenzione, malnutrizione, cateterizzazione ed altri eventi iatrogeni sanitari ed assistenziali).

Incontinenza Urinaria di nuova comparsa

Non risulta certamente rara l’evenienza della comparsa di una incontinenza urinaria non presente prima del ricovero. Molte sono le cause di tale evento avverso, riconducibili soprattutto nelle modificazioni dello stato mentale/cognitivo presentato dal Paziente nel corso dell’ospedalizzazione, nell’utilizzo di farmaci potenzialmente dannosi (es: psicofarmaci, ma non solo), la (prolungata e talora ingiustificata) cateterizzazione vescicale, la comparsa di infezioni delle vie urinarie, una spinta terapia diuretica, la ridotta mobilità cui sono sottoposti i Pazienti, presenza di barriere architettoniche (contenzione, sbarre al letto, prolungate terapie endovenose, difficile raggiungibilità dei servizi igienici) senza dimenticare un possibile esagerato utilizzo di ausili per l’incontinenza (pannoloni) che abituano progressivamente il Paziente a perdere lo stimolo alla minzione).

Prolungata o inappropriata Cateterizzazione

Si tratta di un frequente evento avverso, consistente nell’eccessivo utilizzo (specie temporale) del catetere vescicale, il cui uso deve essere limitato a situazioni cliniche ed assistenziali ben definite. Una inappropriata cateterizzazione non è di per sè scevra di potenziali danni, riconducibili a possibili infezioni delle vie urinarie, comparsa di incontinenza iatrogena, disturbi e limitazioni motorie, forme depressive e disturbi ideativo-comportamentali.

Declino funzionale o della autonomia

Dopo quanto detto in precedenza, risulta ovvio comprendere come la comparsa o le cause della possibile comparsa di uno o più degli eventi avversi appena segnalati possa facilmente determinare un, anche solo parziale, declino funzionale dei Pazienti. Come declino funzionale intendiamo qui la perdita della autonomia negli atti della vita quotidiana, valutabile attraverso i test dell’ADL e IADL tipici della Valutazione Multi-Dimensionale. A tutt’oggi appare dimostrato come 1\3 circa degli Anziani ospedalizzati perda l’autonomia in almeno 1 funzione, mentre il 10% ne perderebbero almeno 3. Tale declino funzionale, favorito da una già presente disabilità funzionale e da un discreto deterioramento cognitivo, espone i Pazienti ad uno scarso recupero di quanto perso e ad un maggior rischio sia di ri-ospedalizzazione che di istituzionalizzazione definitiva.

Depressione del tono dell’Umore

Il ricovero in ospedale non è mai privo di tutta una serie di sintomi di natura psichica che vanno dalla confusione, all’ansia ed alle depressione, favoriti soprattutto dalla paura della malattia in atto, da quella di provare dolori non sopportabili, da quella di non poter più far rientro al domicilio, dal disagio di dover affrontare una degenza talora non voluta e condita da ritmi ed attività non facilmente condivisibili, da una possibile deprivazione sensoriale e quantomeno affettiva, oltre che da possibili interferenze psichiche da parte di farmaci e malattie. Risulta ormai appurato come l’ospedalizzazione rappresenti un importante fattore di rischio per la depressione e come la presenza di quest’ultima sia di per sè idonea a peggiorare lo stato di salute e quello funzionale alla dimissione. Purtroppo scarsa risulta ancora la sensibilizzazione verso tale patologia, che, pur presente in circa il 25% dei Pazienti ricoverati od istituzionalizzati, ancora poco viene valutata all’Ingresso (in Reparto e nei Nuclei) ed ancor meno monitorata nel tempo.

Contenzione Fisica o Farmacologica

Indicata in precise situazioni cliniche ed assistenziali, ma generalmente limitata nel tempo, la Contenzione rappresenta argomento di contesa “quasi ideologica” all’interno della Comunità Scientifica ed Assistenziale non solo italiana. Comunque la si pensi, rimangono valide e pesanti le evidenze (anche scientifiche) che ne confermano l’utilità, esclusivamente nei confronti dell’incolumità e della salute del Paziente/Ospite. Prova ne sia la presenza di numerose Linee Guida e di Protocolli (anche Aziendali) che ne definiscono indicazioni e limiti. In contemporanea deve essere ricordato come la contenzione non riduca la comparsa di successivi eventi avversi (rischio di lesioni, di confusione mentale, di comparsa di lesioni da pressione ecc.).

Istituzionalizzazione

Il rischio per l’istituzionalizzazione di un Paziente ospedalizzato è pressochè proporzionato alla somma degli Eventi Avversi appena descritti e delle condizioni psico-fisiche, di autonomia, sociali ed economiche del Paziente stesso. La presenza di lesioni da pressioni, di una elevata tendenza alle cadute, la perdita di autonomia in più funzioni delle ADL, lo stato confusionale sub-continuo, la mancanza di una rete assistenziale, la presenza di patologie croniche altamente invalidanti ecc. sono infatti tutte condizioni che possono rendere difficoltosa una assistenza al domicilio, oltre che rappresentare proprio quei parametri valutati per quantificare la necessità di una istituzionalizzazione. Mentre fino ad alcuni anni fa la dimissione da un reparto ospedaliero coincidente con l’inserimento in RSA rappresentava un evento eccezionale, oggi rappresenta un evento frequente, giustificando, a volte, un prolungamento della durata della degenza in attesa del posto libero in Struttura.