Il Dolore nell’Anziano

Il Dolore nell'Anziano

A cura di Giuliani Gian Carlo

“Il Dolore è una esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole,

associata a un potenziale danno tissutale o descritta in termini di tale danno”

(definizione dell’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore)

Generalità

Ancora molti sono i pregiudizi sul dolore e sul suo trattamento, specie in ambito geriatrico: la letteratura scientifica è concorde sul come siano proprio le persone anziane quelle che ricevono le minori attenzioni su tale sintomo, soffrendo spesso inutilmente. Il consumo di oppioidi risulta, in Italia, ancora molto ridotto, talora limitato a poche e specifiche patologie, risultando, inoltre, sempre assente nel trattamento dei Pazienti ultra-ottantacinquenni, specie se istituzionalizzati.

Come noto, il dolore è un “sintomo soggettivo”, forse l’unico ad essere tale, ed uno dei più frequenti errori fatti in fase di valutazione e trattamento, è proprio quello di interpretare il dolore altrui quantificandolo sulla base della propria esperienza. Inoltre, il Dolore rappresenta sicuramente il sintomo più frequente nella Popolazione, oltre che quello che maggiormente ci spinge a chiedere consigli od aiuto ad un Operatore Sanitario. Curiosamente, però, il dolore non pare essere il sintomo maggiormente ricercati sul web.

Ritornando al dolore nell’Anziano, mai come in questa categoria di soggetti risulta particolarmente valida l’osservazione di Cicely Saunders di come il dolore (specie quello oncologico) sia in realtà costituito da più componenti (sorgente somatica – ansia – depressione – personalità del Paziente – ambiente – famiglia – equipe curante ecc.), risultando simile ad una ameba, che può, con il tempo, modificare qualità e quantità delle proprie componenti. E’ questo il concetto di “dolore totale”, al quale dovrà ispirarsi nell’approccio al dolore ogni Operatore Sanitario, specie quello operante in ambito geriatrico.

Classificazione del Dolore

Il dolore è variamente classificabile, tanto che alcuni Autori hanno proposto l’acronimo “PQRST” per definire tutti i parametri con i quali dovrebbe essere, in ogni caso di sua presenza, descritto e classificato. In particolare, si tratta di:

P (Palliative – Provocative): individuare ed indicare quali siano i fattori che determinino un peggioramento od un miglioramento del sintomo.
Q (Quality): cioè, quali caratteristiche sensoriali possieda, compreso tra:
- dolore somatico (cutaneo od osteomuscolo-tendineo) che si modifica con il movimento, riferito come qualcosa che morde;
- dolore viscerale mal localizzato, sordo e profondo oppure crampiforme;
- dolore disestesico frequentemente riferito come urente accompagnato da sensazioni anomale del tipo scosse elettriche.

R (Radiation): la zona di irradiazione, che può, nel caso del dolore neuropatico, seguire il percorso di un nervo (dolore irradiato), oppure essere un dolore viscerale riferito ad un’area cutanea (dolore riferito).
S (Severity): indica l’intensità e la gravità del dolore.
T (Time): indica la durata e le variazioni nel tempo.

Relativamente alla Durata del Dolore, si riconoscono le seguenti principali tipologie:

Dolore Acuto: “dolore nocicettivo di breve durata, in cui è solitamente evidente il rapporto causa effetto (dolore postoperatorio, colica viscerale, dolore traumatico). Il dolore acuto può avere una funzione di protezione e difesa da aggressioni esterne”. Il dolore acuto è generalmente associato ad attivazione del sistema simpatico, oltre che ad ansia ed irrequietezza. Il paziente segnala vivacemente il dolore e la sua sede, ricevendo generalmente beneficio dalla terapia che intraprende.
Dolore Cronico: “si definisce dolore cronico un dolore che persiste per più di tre mesi” (definizione cronologica) oppure “si definisce dolore cronico un dolore che si protrae oltre il periodo in cui è prevista la guarigione della patologia che ne è causa” (definizione non cronologica). Le caratteristiche del dolore cronico sono opposte a quelle del dolore acuto: è associato a risposte parasimpatiche, continua dopo la terapia che il Paziente assume, il Paziente appare depresso, poco motivato a parlare del suo dolore. Con il passare del tempo il Dolore Cronico diventa una vera e propria malattia a se stante, indipendente dallo sviluppo che ha assunto la patologia di base. Il dolore cronico determina spesso modificazioni affettive e comportamentali, invalidità o disabilità con perdita della potenzialità lavorativa e conseguente isolamento sociale. In Italia è 1 cittadino su quattro a soffrire, il che significa circa 15 milioni di persone. In media, i sofferenti vivono con un dolore cronico per 7,7 anni e quasi un quinto dei soggetti sofferenti vive con il dolore per oltre 20 anni.
Dolore Persistente: “dolore dovuto alla permanenza di uno stimolo nocicettivo, definito anche “ongoing acute pain”. Conserva le caratteristiche del dolore acuto che però persistono nel tempo.” Rappresenta un quadro intermedio, non frequentemente individuato e considerato, tra Dolore Acuto e Dolore Cronico.
Episodi di Dolore Acuto (Breakthrough Pain -BP) o Dolore Episodico Intenso (DEI): definiti come “una esacerbazione transitoria del dolore che si verifica in pazienti con dolore di base altrimenti stabile”. Si tratta di situazioni frequenti nel corso di una malattia neoplastica, rappresentando forse l’aspetto terapeutico più critico da gestire.

Altre definizioni o classificazioni del dolore:

Dolore Intrattabile: è quello definibile non responsivo a nessuna terapia e che caratterizza le patologie in fase terminale (specie i tumori).
Dolore Oncologico: È quello presente nei Pazienti con tumori. Il dolore rappresenta il principale sintomo di tali patologie, risultando presente dal 60 al 90% dei Pazienti in fase avanzata di malattia. In tali casi il dolore risulta essere non sempre attribuibile direttamente alla neoplasia. I pazienti oncologici possono infatti percepire dolore a causa dell’invasione, da parte del tumore, dei tessuti circostanti: in tal caso il tumore può causare dolore direttamente o può indurre la formazione di edema e processi infiammatori che a loro volta provocano dolore. Ma i tumori possono anche ostruire cavità di organi, vasi o dotti (es. vasi sanguigni, dotti linfatici, stomaco, intestino, dotti biliari e vescica), portando alla stasi di sangue nei tessuti o a necrosi tissutali. I tumori possono anche invadere o comprimere i nervi causando dolore neuropatico, indolenzimento o paralisi. Spesso, infine, i tumori metastatizzano alle ossa provocando la distruzione del tessuto osseo. Oltre a tali “cause dirette di dolore”, esistono altre “cause indirette di dolore” nel paziente oncologico, rappresentate da conseguenze dell’astenia (altro disturbo molto frequente), di un eventuale trattamento chirurgico, dell’eventuale chemioterapia o radioterapia, di un evento avverso farmacologico, di una manovra diagnostica o della riacutizzazione di una malattia concomitante e preesistente.
Dolore Non Oncologico: Questa tipologia di dolore comprende tutte quelle patologie degenerative, quali artriti, artrosi, low back pain, osteoporosi, etc, che determinano un dolore persistente di origine non tumorale.
Allodinia: dolore scatenato da uno stimolo che generalmente non doloroso.
Iperalgesia: risposta esagerata ad uno stimolo normalmente doloroso.
Disestesia: qualsiasi sensazione anomala spiacevole (es: prurito, formicolio, bruciore ecc.).
Dolore Misto: dolore che riconosce più di un meccanismo fisiopatologico.
Dolore Fantasma: è un tipico dolore neuropatico, percepito in una parte del corpo non più presente o non più funzionante. Esempio classico il dolore da arto fantasma nei soggetti amputati.
Dolore psicosomatico: nel dolore psicosomatico, al dolore fisico si accompagna sempre una importante componente emotiva che molto spesso ne moltiplica gli effetti fino a renderlo insopportabile o, al contrario, riesce ad attutirlo fino a cancellarlo.
Dolore Idiopatico: è il dolore del quale non si riesce ad individuarne una causa apparente.

Particolarmente importante risulta, specie per i risvolti terapeutici che essa assume, è la classificazione del dolore basata sulla sua Qualità, ricordando le 2 categorie principali (vedere schema sottostante):
dolore nocicettivo [a sua volta suddiviso in
- somatico (cutaneo o profondo) e
- viscerale]
dolore neuropatico

Categoria	Caratteristiche	Esempi	Risposta agli oppioidi
Nocicettivo Somatico	Sordo, urente, pulsante, lacerante. Ben localizzato.	Dolore osseo. Dolore da incisione. Dolore miofasciale e muscolo scheletrico.	Eccellente
Nocicettivo Viscerale	Origina da noxa a organi innervati dal sistema simpatico. Causato da infiltrazione, compressione, distensione o stiramento di organi toracici\addominali. Poco localizzato, profondo, “che tira”, comprimente o pressorio. Quando acuto può essere di tipo colico e associato a sintomi legai a stimolazione del sistema autonomo (nausea, vomito, sudorazione, tachicardia). Spesso riferito a siti cutanei lontani dalla lesione (ad esempio dolore alla spalla di origine epatica).	Occlusione intestinale. Stiramento della capsula epatica. Invasione neoplastica delle superfici parietali. Perforazione di un organo cavo.	Buona
Neuropatico	Risulta da noxa al sistema nervoso periferico e\o centrale, per compressione neoplastica, o infiltrazione, o danno da chirurgia, radioterapia o chemioterapia. Dolore bruciante superficiale, pungente, talvolta con sovrapposizione di dolore lancinante, a scossa elettrica. Spesso associato ad alterazioni sensoriali. Potrebbe essere associato ad atrofia muscolare, modifiche nel sistema autonomi ed alterazioni trofiche della cute.	Plessopatia brachiale\lombo-sacrale. Nevralgia post-erpetica. Neuropatia da farmaci. Neuropatia diabetica.	Potrebbe essere inadeguata

Da: A. Waller – N.L. Caroline “Manuale di Cure Palliative nel cancro”

CIS Editore – Milano 2003

Valutazione del Dolore

La valutazione clinica del dolore risulta fondamentale sia per decidere l’approccio diagnostico che per definire quello terapeutico. A tal fine vengono utilizzate delle Scale di Valutazione, generalmente classificabili in: Scale di Intensità, Scale di Sollievo e Questionari Multidimensionali.

Scale di Intensità.

Le Scale di Intensità si basano su valutazioni analogico visive, su scale numeriche o su scale verbali.

Scale di Intensità visive: la più conosciuta è la “Scala VAS”, che si presenta sotto forma di una linea retta di 10 cm compresa tra 2 estremi (assenza di dolore e massimo dolore). Il Paziente dovrà individuare su tale retta la zona cui corrisponde il proprio dolore. Analogo il significato della “Scala dei Grigi”. Alcune categorie di Pazienti, tra cui i bambini e gli anziani, potrebbero non comprendere molto bene questo tipo di valutazione e per loro può essere maggiormente indicata la “Scala di Valutazione a faccine” di Wong-Baker, scala che una valutazione numerica ed una verbale con disegni molto semplici di espressioni facciali che descrivono differenti stati emotivi ricollegabili alla percezione del dolore.

Scala di Valutazione Numerica: la più conosciuta è la “Scala NRS”, composta da una gradazione da 0 a 10, con intensità proporzionata all’entità del dolore. Il Paziente dovrà indicare il numero cui corrisponde il proprio dolore. Un dolore compreso tra 0 e 4 è considerato un dolore lieve, tra 5 e 6 è considerato moderato e tra 7 e 10 è considerato severo, mentre il valore 5 è considerato come valore soglia indicativo per modificare la terapia in corso.
Scala Verbale: utilizzabile per quei Pazienti che non sono in grado di utilizzare le altre 2 Scale. In tal caso si tratta di individuare la frase che più si addice al proprio dolore. Ad esempio la Scala VRS, scala verbale a 6 livelli, tratta dall’SF-36, permette di individuare il proprio dolore all’interno di 6 livelli: nessuno – molto lieve – lieve – moderato – forte e molto forte.

Scale di Sollievo.

Le Scale di Sollievo sono Scale graduate, da 0 a 100 o simili a quelle precedentemente segnalate, e vengono utilizzate per la valutazione dell’efficacia della terapia, ma solo nei primi periodi, in quanto alla lunga risulterebbero influenzabili da altri fattori associati al dolore, tipo la depressione.

Questionari MultiDimensionali.

Essendo il dolore un’esperienza soggettiva e multidimensionale, può risultare particolarmente utile valutarlo tramite Questionari a più dimensioni, riconducibili a livello cognitivo, affettivo, interferenza con le attività di vita quotidiana ecc. Tra i pià conosciuti segnaliamo: il McGill Pain Questionnaire (MPQ), il Brief Pain Inventory (BPI) e la Memorial Pain Assessment Card (MPAC). Alcune di questi Questionari risultano già tradotte, validate ed utilizzate in ambito clinico italiano.

Il Dolore nell'Anziano

In ambito geriatrico il dolore presenta caratteristiche particolari, riconducibili soprattutto a: modalità di valutazione – fisiopatologia – ruolo del deterioramento cognitivo – ruolo degli “eventi avversi” e trattamento farmacologico

Modalità di Valutazione.

Quale dei test prima descritti può essere utilizzato con i Pazienti Anziani affetti da deterioramento cognitivo? Probabilmente, a parte la Scala delle faccine”, nessuno, in quanto in tali Pazienti insorgono importanti problematiche di somministrazione. Devono quindi essere utilizzate scale che si basino su parametri probabilmente non più soggettivi ma specifici. “Nei pazienti con decadimento cognitivo la valutazione della presenza e delle possibili cause di dolore è affidata all’osservazione degli operatori: spesso un’agitazione improvvisa o un comportamento insolito possono rappresentare la modalità con cui il paziente cerca di comunicare la propria sofferenza. Rimane estremamente difficile in questi pazienti misurare l’intensità del dolore, dolore che provoca frequentemente “confusione” associata ad apatia o a disturbi comportamentali di tipo positivo, come agitazione, deliri, allucinazioni, insonnia. In queste condizioni, è difficile avere la collaborazione del paziente e ottenere delle risposte utili, anche usufruendo delle scale proposte in letteratura che sfruttano le capacità percettive dei pazienti”. [Ermelina Zanetti – AIOCC].

Per valutare il dolore nei soggetti con deficit cognitivo sono stati proposti strumenti di valutazione specifici (Scherder, 1997; Fisher Morris, 1997; Frisoni, 1999; Feldt, 2000). E’ del 2004 la definizione della Scala NOPPAIN (Non comunicative Patient’s Pain Assessment Instrument – Lynn Snow et al, 2004) che guida gli operatori ad osservare durante le attività di assistenza diretta i comportamenti che suggeriscono dolore. E’ di facile utilizzo e, oltre a rilevare possibili comportamenti o espressioni che denotano dolore, affina la capacità di osservazione (disponibile sul sito www.grg-bs.it nello spazio AIOCC).

Fisiopatologia del Dolore.

Nel soggetto anziano il dolore assume caratteristiche particolari, riconducibili a:

si assiste ad un (proporzionato con gli anni) incremento della soglia del dolore, con il risultato che patologie acute sono accompagnate da minore intensità del dolore acuto, mentre, nella fascia di età più avanzata, il dolore cronico risulta molto più rappresentato.
l’anziano può interpretare il dolore come sintomo dell’invecchiamento od evitare di segnalarlo per paura di terapie od altri provvedimenti.
il dolore può manifestarsi sotto forma di altri sintomi (astenia, sopore, confusione, anoressia ecc.).

Ruolo del Deterioramento Cognitivo.

Per anni si è ritenuto che i Pazienti con deterioramento cognitivo fossero esenti dalla percezione del dolore, cosa rivelatasi priva di fondamento. Questo sulla base dell’osservazione che i processi cognitivi risultano fondamentali nella percezione, nell’elaborazione, nell’interpretazione e nella memoria dell’esperienza dolorosa. Risulta tuttavia dimostrato come nei Pazienti con M. di Alzheimer sia mantenuta la capacità di percepire stimoli dolorosi acuti, pur non dichiarandolo sempre. Situazioni di dolore cronico non controllato nell’anziano possono essere, invece, fonte di alterazioni cognitive, depressione, alterazioni dell’umore e riduzione delle attività quotidiane; a cui si somma il fatto che le alterazioni cognitive eventualmente già presenti aumentano il rischio di delirium.

Ruolo degli “Eventi Avversi”.
Accanto al dolore inteso in senso “classico”, nell’anziano è necessario prendere in considerazione quelle situazioni che possono causare una “sensazione dolorosa”, di per sé sufficiente ad aggravare lo stesso dolore presente per patologie organiche. Si tratta di condizioni riconducibili agli “eventi avversi”, dei quali tipici esempi in ambito geriatrico sono: la presenza del catetere vescicale, dell’inattività fisica e delle lesioni da decubito. Si tratta, in generale, di Fattori non solo Predittivi del dolore, ma anche, e soprattutto, Prognostici per il Paziente stesso. “Personali ricerche hanno evidenziato come i Pazienti Anziani con algie trattate farmacologicamente fossero risultati (rispetto a quelli senza algie) significativamente più giovani, con maggior durata del ricovero e maggiore mortalità, con maggior incidenza di catetere endovescicale, lesioni da decubito, numero di patologie ed incidenza di neoplasie e minore dotazione di globuli bianchi. Inoltre il deterioramento cognitivo risultava significativamente meno evidente, mentre più compromesso risultava il grado di non autosufficienza e (di poco) maggiore il rischio di lesioni da decubito (Norton). Tali risultati sottolineano come, in ambito geriatrico, la nostra attenzione relativamente al sintomo dolore ed al suo trattamento, debba, ancora una volta rivolgersi non solo alla patologia di base ma alla sua comorbilità e, soprattutto, agli aspetti funzionali ed agli eventi avversi presentati dai Pazienti”. [Giuliani – Palazzi]

Trattamento Farmacologico.

Relativamente al trattamento medico vedere capitolo “La Terapia del Dolore”.

N.B.. Da quanto esposto la Valutazione quantitativa e qualitativa del dolore risulta elemento clinico fondamentale, tanto da avere spinto il Legislatore italiano ad introdurre nelle varie Normative sull’Ospedale senza Dolore (ultima del 15 Marzo 2010) la necessità della valutazione quantitativa, sia medica che infermieristica, di ogni tipo di dolore, valutazione che dovrà essere inserita nelle specifiche cartelle cliniche, mediche ed infermieristiche, a cadenza anche plurigiornaliera.