Generalità
Il rapporto tra Anziani e Farmaci è un rapporto non sempre facile, rilevandosi spesso due atteggiamenti opposti. Vi sono quelli totalmente ‘‘farmacodipendenti”, che tendono a regolare con le medicine anche le più normali attività fisiologiche del loro organismo. All’estremo opposto, ci sono quelli altrettanto strenuamente ”contrari ai farmaci”, quelli che pensano che i farmaci fanno più male che bene, che dimezzano regolarmente i dosaggi o evitano del tutto di seguire le terapie prescritte, soprattutto se la malattia da curare non arreca disturbi apparenti.
Come sempre, c’è una via di mezzo: assumere i farmaci nel modo corretto e solo quando sono veramente necessari. Oltre a quello appena esposto esistono però degli aspetti particolarmente importanti nell’utilizzo dei Farmaci nei Pazienti Anziani.
Dato il carattere di questa pubblicazione, ne segnaleremo solo i principali, quelli che possono risultare di una certa utilità per gli Operatori dell’Anziano Fragile.
La Polifarmaco-Terapia nel Paziente Anziano
Numerosi studi epidemiologici concordano nel concludere che il numero assoluto di farmaci assunti quotidianamente rappresenta un importante fattore predittivo indipendente di ospedalizzazione, istituzionalizzazione, mortalità e malnutrizione [Frazier, 2005; Shi, 2008]. Tale dato, rafforzato dall’evidenza del rapporto tra numero di farmaci e reazioni avverse, suggerisce la prioritaria necessità di compiere sforzi per contrastare la polifarmacoterapia, soprattutto quando questa non è giustificata da appropriata prescrizione [Corsonello, 2007].
Le principali cause della polifarmacoterapia non sono riconducibili solo al numero degli specialisti coinvolti (vedi dopo) ed all’invecchiamento della Popolazione, ma anche alla complessità dei regimi terapeutici suggeriti da Linee Guida o dalle Raccomandazioni delle stesse (anche se spesso non riguardano la popolazione over-65), nonché gli aspetti psico-sociali (i Pazienti Anziani frequentemente richiedono la prescrizione di farmaci, insistendo anche quando esistono chiare indicazioni per ridurre il numero delle prescrizioni) e le reazioni avverse ai farmaci stessi, talora interpretate come nuovo sintomo o malattia da trattare farmacologicamente.
Corsonello A., Garosto S. e Corico F.
“I Farmaci nell’Anziano – Guida alla polifarmacoterapia” – SEEd
La Sindrome della Catena di Sant’Antonio
Circa il 20% degli Anziani con polipatologia e dolori cronici è affetto dalla “sindrome della catena di Sant’Antonio”. La catena parte dal Medico di base che indirizza il Paziente dai vari specialisti d’organo e si allunga grazie alla conseguente proliferazione dei percorsi diagnostici con passaggi in ospedale e cascata prescrittiva, al termine della quale il 40% di essi assume più di 5 farmaci e addirittura il 12% 10 farmaci. Statisticamente si è dimostrato che con l’assunzione di 6 farmaci si ha l’80% di probabilità di avere almeno un’interazione farmacologica.
La stessa catena si origina anche nel corso di degenza ospedaliera, allorquando il Paziente viene ricoverato in reparti non internistici o geriatrici (ad esempio in Ortopedia), venendo in seguito sottoposto ad altre Visite Specialistiche che incrementeranno il numero di farmaci, rimanendo ogni singolo Specialista focalizzato sul proprio organo di competenza e, molto meno, sulla globalità dell’individuo.
modificato da: “La Sindrome della catena di Sant’Antonio ed il limite dei 5 Farmaci”
di Sabbatini F., Margiotta A., Pula B., D’Amore P., Sebastiani V. e Costantini S.
Comunicazione al XXII Congresso Nazionale della Società Italiana Geriatri Ospedalieri
Autoprescrizione e Prescrizione inappropriata
Oltre ad essere la categoria di Pazienti che riceve il maggior numero di prescrizioni farmacologiche, gli Anziani sono anche quelli che maggiormente ricorrono all’autoprescrizione, assumendo su propria iniziativa un variabile numero di farmaci, talora anche scaduti o in cattivo stato di conservazione, molto spesso non ritenendo che si tratti di farmaci veri e propri, tipo i lassativi, i diuretici, gli ipnoinducenti ecc. Si tratta di farmaci che possono alterare l’equilibrio ionico o che possono interferire con gli altri farmaci, creando non poche complicazioni generali.
Oltre all’autoprescrizione, ricordiamo la prescrizione inappropriata.
La prescrizione inappropriata di farmaci (PIF) fa riferimento alla prescrizione di un farmaco il cui rischio di eventi avversi supera i possibili benefici clinici. Studi epidemiologici mostrano una elevata prevalenza di PIF sia negli anziani viventi in comunità (dal 2,2% al 35,6%) che in quelli ospiti di RSA (dal 10,5% al 54,7%). Gli anziani sono estremamente suscettibili agli effetti della PIF sia a causa delle modificazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche tipiche dell’invecchiamento che della multipatologia e della polifarmacoterapia. La PIF è individuabile tra le principali cause di eventi avversi a farmaci (ADEs), di aumentata morbilità e maggiore utilizzo dei servizi sanitari. Gli ospiti di RSA sono particolarmente vulnerabili alla PIF in quanto molto anziani, disabili ed affetti da molteplici patologie acute e croniche che richiedono complessi regimi terapeutici.
Farmacocinetica nel Paziente Anziano
Assorbimento: la maggior parte dei farmaci viene prescritta per via orale e la normale farmacocinetica in assenza di patologie non presenta particolari modificazioni. Nel soggetto Fragile, invece, sono note alcune alterazioni che conducono al ritardo delle concentrazioni plasmatiche del farmaco, riconducibili alla riduzione del flusso ematico, del trofismo delle mucose, della motilità e del trasporto attivo del tratto gastrointestinale, oltre che alla riduzione delle secrezioni intestinali.
Distribuzione: durante l’invecchiamento si verificano importanti differenze nella distribuzione di un farmaco nei vari tessuti ed organi, legati alla riduzione del peso corporeo, della percentuale di acqua nell’organismo, dell’albuminemia, del tessuto muscolare ed all’incremento della massa adiposità. Tutto ciò può portare a pericolosi incrementi della frazione libera (quella attiva) dei singoli farmaci, ad incremento del volume di distribuzione dei farmaci liposolubili ed una riduzione per quelli idrosolubili.
Metabolismo: la riduzione della funzionalità epatica, per riduzione della sua massa e della sua vascolarizzazione, può anch’essa alterare l’emivita dei farmaci metabolizzati in tale via.
Escrezione: il deficit ed il rallentamento della funzionalità renale può determinare un incremento dell’emivita dei farmaci idrosolubili.
In conclusione: si sottolinea come l’invecchiamento patologico, provocando importanti alterazioni epatiche e renali, suggerisca l’estrema necessità di particolari precauzioni nell’uso di farmaci nell’Anziano, specie in quello Fragile.
Da tale osservazione ne scaturisce una ancora più importante: risulta estremamente necessario ridurre il numero di prescrizione dei farmaci nell’Anziano, che è il soggetto che consuma il più alto numero di farmaci, risultando quindi esposto alla comparsa di effetti collaterali, di rischi iatrogeni e di reazioni imprevedibili.
Le principali Interazioni Farmacologiche pericolose
Le interazioni tra farmaci rappresentano un argomento non sempre ben conosciuta dagli Operatori dell’Anziano Fragile (anche Medici). Molte di queste interazioni riguardano farmaci frequentemente usati. Ricordiamo quelli che la Letteratura Scientifica identifica come le 10 principali e pericolose interazioni farmacologiche:
L’associazione ace-inibitore (o sartano) + fans + diuretici rappresenta uno dei pericoli maggiori per i Pazienti potendo determinare una insufficienza renale acuta da triplice inibizione della filtrazione glomerulare.
Il Farmaco come simbolo di Aiuto
Gli anziani soli chiedono spesso un aiuto sanitario, e il farmaco diventa allora il simbolo di questo aiuto. Quando manca un diretto rapporto di ascolto con il proprio medico, la “pillola” assume il ruolo di riempitivo simbolico del senso di vuoto che affligge così tante persone, efficace sul piano psichico quanto inutile magari sul piano fisico. Il farmaco rappresenta spesso per le persone sole una soluzione al proprio bisogno di sentirsi parte di un gruppo e un riempitivo della propria sensazione di vuoto. In una (non) recente inchiesta (del Censis) è emerso come il 61,2% degli italiani veda il ricorso al farmaco come lo sfogo alla mancanza del senso di “gruppo” all’interno della propria famiglia e, prima ancora, alla mancanza di dialogo con il proprio medico curante. Secondo gli intervistati l’abuso di pillole e del ricorso alla farmacia è solo un “pretesto”- un “placebo”- per curare sintomi più psicologici che fisici. La fascia di popolazione maggiormente esposta a queste dinamiche è quella degli “over65”, che vedono nella solitudine una condizione spesso inevitabile e che, nella maggior parte dei casi, crea sofferenza.
Variabilità dell’adesione alla Terapia
Particolarmente variabile nei Pazienti Anziani è anche l’adesione alla terapia farmacologica, fenomeno anch’esso negativo, in quanto la terapia stessa, se non appropriata secondo modalità, tempi e dosi non darà i risultati attesi. I Pazienti possono commettere vari tipi di errore in relazione all’assunzione di uno schema terapeutico:
- errori di scopo
- errori di orario
- errori di sequenza
- sospensione prematura della terapia
- sospensione del farmaco per alcuni giorni al mese
- assunzione di farmaci non prescritti
Le ragioni per cui i Pazienti non aderiscano strettamente alla terapia sono varie:
- mancata comprensione dell’importanza e dalle funzioni del farmaco
- comparsa di reazioni avverse
- fattori di tipo economico
- disturbi di memoria, depressione o disinteresse verso il proprio stato di salute
- scomparsa della sintomatologia prima del completamento della terapia o mancato effetto o ritardo dello stesso
Categorie di Farmaci problematiche negli Anziani
Esiste ed è noto da sempre, come esistano delle Categorie di Farmaci alle quali deve essere una particolare attenzione per i potenziali danni in caso di interazioni con altri farmaci, problematiche correlate alla Farmaco-cinetica ed alla loro maggiore tendenza a tossicità.
Nel 2023 sono stati aggiornati i cosiddetti Criteri di Beers, una Lista emanata dalla American Geriatrics Society, che classifica in 5 Classi la potenziale pericolosità dei Farmaci nell’Anziano:
Sebbene non costituisca un catalogo esaustivo di trattamenti inappropriati, i cinque elenchi inclusi nei Criteri Beers® dell’AGS descrivono farmaci specifici per i quali le migliori evidenze disponibili suggeriscono che dovrebbero essere:
- Evitato dalla maggior parte degli anziani (al di fuori dei contesti di cure palliative e di assistenza ai malati terminali);
- Evitato dagli anziani con specifiche patologie;
- Da usare con cautela a causa del potenziale di effetti collaterali dannosi; oppure
- Da evitare in combinazione con altri trattamenti a causa del rischio di interazioni farmacologiche dannose; oppure
- Il dosaggio può variare o il farmaco può essere evitato negli anziani con funzionalità renale ridotta, condizione che influisce sul modo in cui l’organismo metabolizza i medicinali.
Tale Lista è stata ripresa anche da vari Siti Medici e Scientifici, pur rimanendo, però, ancora poco conosciuta:
“Alcuni gruppi di farmaci comunemente prescritti che destano particolare preoccupazione sono
- Analgesici
- Anticoagulanti
- Antidepressivi
- Ipoglicemizzanti
- Antipertensivi
- Farmaci antiparkinsoniani
- Antipsicotici
- Ansiolitici e ipnotici
- Digossina
- Diuretici”
