Le Linee Guida e la Medicina basata sulle Evidenze

Le Linee Guida e la Medicina basata sulle Evidenze (EBM)

“La Medicina Basata sulle Evidenze è il processo della ricerca, della

valutazione e dell’uso sistematico dei risultati della ricerca contemporanea

come base per le decisioni cliniche”

[ D.L. Sackett et al. ]

“Per Evidence Based Medicine ( EBM) si intende l’utilizzazione cosciente

ed esplicita della migliore evidenza scientifica disponibile quando si tratta

di prendere delle decisioni cliniche sul singolo paziente”

[ P. Chiari – Centro Studi EBN, Sant’Orsola Malpighi Bologna ]

Gli Strumenti della Medicina Basata sulle Evidenze

Da quando la “filosofia delle EBM” è entrata in auge sono stati introdotti numerosi termini per definire quelli che sono gli strumenti operativi utilizzabili dai Medici e dagli altri Operatori Sanitari, al fine di operare secondo la “miglior pratica”.

“Linee Guida” è certamente il termine maggiormente conosciuto, essendo entrato nel linguaggio ormai comune di molte attività anche e soprattutto non sanitarie, mentre l’insieme delle nuove varie terminologie può avere sicuramente creato non poca confusione tra gli Operatori stessi, anche per la frequente interscambiabilità o per la identica traduzione che è stata operata nei confronti di alcuni termini.

■ Le “Linee-Guida” sono definite classicamente come “raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, coerenti con le conoscenze sul rapporto costo/beneficio degli interventi sanitari allo scopo di assistere sia i medici che i pazienti nella scelta delle modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche” .
(Institute of Medicine. Guidelines for clinical practice: From Developement to Use. Washington DC; National Academic Press, 1992).

■ Con il termine “Protocollo” si intende invece “uno schema di comportamento clinico diagnostico-terapeutico predefinito, caratterizzato da una sequenza di comportamenti assegnati a priori, generalmente adottati all’interno di studi clinici o di programmi di ricerca o, meglio ancora, alle Linee Guida di riferimento”.

■ Il termine “Standard” fa invece riferimento a ‘valori soglia’ di un determinato indicatore al di sotto dei quali una certa prestazione diventa sub-ottimale.

■ Una “Procedura” è invece un insieme di azioni di carattere professionale finalizzate all’obiettivo prefissato ovvero una sequenza di azioni definite in modo più o meno rigido che descrivono singole fasi di processo per uniformare attività e comportamenti riducendo la discrezionalità del singolo.

■ Il “Percorso Diagnostico o Terapeutico” è la descrizione di interventi medici e\o infermieristici nella loro sequenza cronologica, messi in atto nell’ambito di una specifica patologia, per conseguire il massimo livello di qualità con i minori costi e ritardi nel contesto organizzativo nel quale si opera.

Le Linee Guida: generalità

Ciò che caratterizza le Linee-Guida è invece il processo sistematico attraverso il quale esse vengono elaborate, nonchè la capacità di sintetizzare le nuove evidenze, per essere di ausilio alla pratica clinica. Le Linee-Guida possono riguardare vari aspetti di: Prevenzione, Diagnosi, Terapia, e Follow-up . Alcuni Autori hanno sottolineato come esistano numerosi altri nomi (qualcuno ne ha trovati addirittura 110) che sono stati utilizzati per indicare le Linee-Guida di pratica clinica.

Composizione di una Linea Guida: una buona Linea Guida dovrà essere composta dai seguenti paragrafi: obiettivi, opzioni, esiti o risultati, evidenze, valori, benefici, danni e costi, raccomandazioni, validazione e sponsor.

L’esigenza di produrre delle Linee Guida Mediche scaturisce da numerosi motivi, ma soprattutto nell’individuare strategie diagnostiche e terapeutiche basate sulle evidenze scientifiche e non più sulla base di tradizioni, citazioni di Autori e quant’altro, rappresentando le stesse Linee Guida il risultato di uno sforzo rivolto a sintetizzare l’ampio volume di Pubblicazioni e Revisioni Mediche annualmente provenienti da tutto il Mondo (oltre 2 milioni di pubblicazioni/anno).

Esistono, inoltre, numerosissime situazioni cliniche, per la cui risoluzione esistono differenti variabilità di comportamento clinico, talora molto differenti tra di loro, molte delle quali presentano un elevato rischio di inappropriatezza delle prestazioni sanitarie effettuate. Compito delle Linee Guida è proprio quello di dare delle indicazioni cliniche (la “ Best Practice ” o “ Migliore Pratica ”) che si basino sui risultati delle evidenze scientifiche raccolte dalle svariate ricerche mediche sulle singole problematiche sanitario-assistenziali. Il principale beneficio apportato dall’uso delle Linee-Guida Mediche è, o dovrebbe essere, il miglioramento della qualità di cura ricevuta dai Pazienti . Per questi ultimi il maggior beneficio sarà rappresentato dal miglioramento degli “outcome”, in termini di salute fisica, salute psichica e, soprattutto, di Qualità di Vita.

Sviluppo delle Linee-Guida : Le buone Linee-Guida di pratica clinica vengono prodotte attraverso un processo a sei tappe: definizione dell’argomento o del processo, valutazione dei benefici clinici e degli svantaggi, considerazioni in merito a problemi di fattibilità e di risorse, sviluppo di raccomandazioni, scrittura delle Linee-Guida, revisione esterna dell’evidenza delle raccomandazioni, e considerazione delle implicazioni cliniche; adozione delle Linee-Guida da parte della comunità sanitaria interessata .

I metodi per lo sviluppo delle Linee-Guida cliniche sono (in maniera non rigida) essenzialmente tre: l’opinione dell’esperto, le conferenze di consenso (Consensus Conferences) le Revisioni Sistematiche.

1) Opinione dell’Esperto: Delle tre, le Linee-Guida basate sull’opinione dell’esperto sono di solito le meno attendibili. Infatti, l’opinione dell’esperto si riferisce ad un processo non strutturato e generalmente informale, attraverso il quale alcuni soggetti con particolare esperienza in un determinato campo clinico sono chiamati a redigere delle raccomandazioni circa quanto essi ritengono essere appropriato nella pratica clinica.

2) Studi Clinici Controllati e Consensus Conferences: Il processo attraverso cui si introducono e si autorizzano cambiamenti nella pratica clinica è stato sottoposto a trasformazioni fondamentali da due innovazioni: gli Studi Clinici Controllati e le Consensus Conferences (CC). Gli Studi Clinici Controllati , quando ben disegnati e ben condotti, rappresentano lo strumento più efficace per acquisire evidenze sperimentali sulla diversa efficacia di due o più trattamenti, e pertanto i loro risultati potrebbero influenzare le decisioni terapeutiche. La Consensus Conferences , tecnica sviluppata negli Stati Uniti alla fine degli anni Settanta per essere poi adottata anche in altri Paesi, ha per scopo la verifica del grado di accordo di esperti, o medici interessati, circa la gestione di una determinata patologia o sintomo partendo dall’analisi dei dati disponibili in letteratura. In pratica una CC risulta simile ad un Congresso Scientifico, dedicato ad una singola tematica o malattia; alcuni mesi prima della riunione viene individuato il tema da affrontare, individuando anche i quesiti più importanti da affrontare e da assegnare a singoli Relatori. Successivamente viene individuata una Giuria, composta da membri particolarmente esperti, neutrali ed indipendenti, i quali si dovranno esprimere (con un voto) su quanto definito dai Relatori, i quali si dovranno basare sui risultati di studi clinici controllati. I tre metodi di consenso più conosciuti sono il processo di Delphi , la tecnica del gruppo nominale (conosciuta anche come panel di esperti) e conferenze per lo sviluppo di consenso . È l’unanimità che fornisce l’autorità alle CC e, quando questa non sia raggiunta, la CC rappresenta uno stimolo per una successiva ricerca. Tale sistema, ormai molto in voga, non risulta scevro di osservazioni e criticità.

Sono utilizzati diversi sistemi di graduazione in base alle evidenze scientifiche ; tra questi, quello suggerito dal “Council of Health Care Technology” statunitense (in cui il massimo grado di accordo è grado I per poi decrescere progressivamente) è il seguente:

grado I: studi clinici controllati (SCC) correttamente eseguiti

grado II a : studi clinici non controllati correttamente eseguiti

grado II b : studi di coorte o caso controllo correttamente eseguiti

grado II c: studi basati sull’osservazione di serie temporali in presenza o assenza di un intervento.

grado III: opinioni di esperti basate essenzialmente sull’esperienza clinica, meno frequentemente da studi descrittivi.

3) Revisioni Sistematiche Le Revisioni Sistematiche (RS) sono strumenti generalmente retrospettivi ed osservazionali (poiché si basano su risultati già noti al ricercatore) in grado di sintetizzare in una unica stima l’evidenza scientifica a favore o contro un certo intervento. Quando i risultati degli studi originali sono sintetizzati, ma non statisticamente combinati, si parla di RS qualitative ; quando i risultati dei singoli studi sono combinati statisticamente, si parla di RS quantitative o di metanalisi . Particolare attenzione deve essere posta, nella valutazione della inclusione o meno di alcuni trials, all’eventuale omogeneità delle popolazioni e delle loro caratteristiche cliniche. Deve, inoltre, essere utilizzato un appropriato sistema di Indicatori (specie di Outcome) e di valutazioni statiche. Tra le varie organizzazioni segnaliamo la Cochrane Collaboration , una iniziativa internazionale no-profit nata con lo scopo di raccogliere, valutare criticamente e diffondere le informazioni relative alla efficacia ed alla sicurezza degli interventi sanitari.

Valutazione critica delle Linee Guida

I requisiti a cui dovrebbero rispondere le Linee-Guida, suggeriti dall’ “ Agency for Health Care Policy and Research ”, sono i seguenti: “ Le Linee-Guida desiderabili devono essere: valide, riproducibili, rappresentative, attendibili, applicabili, flessibili, chiare, concrete, documentate ed aggiornabili ”.

Nonostante la non indifferente enfasi che accompagna le Linee Guida, si ricorda come le stesse possano creare anche potenziali danni, non potendosi escludere situazioni in cui coloro che sviluppano le Linee-Guida sbagliano nel determinare ciò che è meglio per i pazienti. Inoltre è anche possibile che nella definizione delle priorità, non vengano considerate solo le reali necessità dei pazienti. La classe medica teme inoltre che la proliferazione delle Linee-Guida incrementerà la loro esposizione medico-legale, anche se recenti studi hanno segnalato come le stesse vengano usato come prove in un minimo numero di controversie.

I Livelli di Evidenza

La maggior parte di coloro i quali sviluppano delle Linee-Guida usano una classificazione dei livelli di evidenza simile ma non identica.

Livelli di evidenza per la classificazione degli studi di terapia, prevenzione e miglioramento della qualità

I. Studio randomizzato controllato (SRC) che dimostra una differenza statisticamente significativa in almeno un esito importante.

II. Uno SRC che non soddisfa i criteri del livello I.

III. Uno studio non randomizzato con controlli contemporanei selezionati con un metodo sistematico (cioè non selezionati in base alla valutazione dell’adeguatezza di una delle opzioni terapeutiche per il singolo Paziente); oppure analisi di sottogruppi nell’ambito di uno SRC.

IV. Uno studio di tipo “prima e dopo” o una serie di casi (di almeno 10 pazienti) con controlli storici o controlli ricavati da altri studi.

V. Serie di casi (almeno 10 pazienti) senza controlli.

VI. Singoli casi riportati (meno di 10 pazienti).

Livelli di evidenza per la classificazione degli studi di diagnosi

I. (a) Interpretazione indipendente della procedura del test (senza conoscere i risultati dei test diagnostici standard).

I. (b) Interpretazione indipendente dei test diagnostici standard (senza conoscere la procedura del test)

I. (c) Selezione dei pazienti che si sospetta (ma non si ha prova) che abbiano la patologia in studio

I. (d) Descrizione riproducibile sia del test in studio che dei test diagnostici standard

I. (e) Almeno 50 pazienti affetti e 50 non affetti dalla patologia in studio.

II. Quattro dei criteri elencati al punto I.

III. Tre dei criteri elencati al punto I.

IV. Due dei criteri elencati al punto I.

V. Uno dei criteri elencati al punto I.

VI. Nessuno dei criteri elencati al punto I.

Livelli di evidenza per la classificazione degli studi di prognosi

I. (a) Coorte incidente.

I. (b) Criteri di inclusione e di esclusione riproducibili.

I. (c) Follow-up di almeno l’80% dei soggetti.

I. (d) Correzione statistica dei fattori prognostici estranei (fattori confondenti).

I. (e) Descrizione riproducibile della misurazione dei risultati.

II. Coorte incidente, ma solo tre degli altri criteri.

III. Coorte incidente, ma solo due degli altri criteri.

IV. Coorte incidente, ma solo uno degli altri criteri.

V. Coorte incidente, ma nessuno degli altri criteri.

VI. Nessuno degli altri criteri.

Livelli di evidenza per la classificazione delle rassegne

I. (a) Ampia ricerca delle evidenze.

I. (b) Esclusione degli errori metodologici nella selezione degli articoli.

I. (c) Valutazione della validità di ogni articolo.

I. (d) Conclusioni avvalorate dai dati e dalle analisi presentate.

II. Tre dei criteri elencati al punto I.

III. Due dei criteri elencati al punto I.

IV. Uno dei criteri elencati al punto I.

V. Nessuno dei criteri elencati al punto I.

Sistema di classificazione per livelli di forza delle raccomandazioni

Ad ogni raccomandazione viene anche assegnato un “grado” o livello di forza, aggiuntivo rispetto al livello di qualità dell’evidenza. Anche in questo caso, i livelli di forza o gradi possono variare da gruppo a gruppo. I livelli della Canadian Hypertension sono i seguenti.

A. La raccomandazione si basa su uno o più studi a livello I.

B. La migliore evidenza è a livello II.

C. La migliore evidenza è a livello III.

D. La migliore evidenza è a livello più basso del III, e comprende l’opinione di esperti.

Un’altra classificazione della forza delle raccomandazioni è quella impiegata dalla Canadian Task Force on the Periodic Health Examination e dall’U.S. nelle rispettive raccomandazioni:

A. Esiste una forte evidenza a supporto della raccomandazione.

B. Esiste una debole evidenza a supporto della raccomandazione.

C. Non esiste nessuna evidenza a supporto o a sfavore della raccomandazione.

D. Esiste una debole evidenza a sfavore della raccomandazione.

E. Esiste una forte evidenza contro la raccomandazione.

L’Assistenza Infermieristica basata sull’Evidenza

Sull’esempio dei Paesi anglosassoni, è cresciuta anche negli infermieri italiani l’attenzione per l’ EBN ( Evidence Based Nursing ).

Per EBN si intende il processo per mezzo del quale le infermiere e gli infermieri assumono le decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le preferenze del paziente, in un contesto di risorse disponibili (Di Censo A., Cullum N., Ciliska D., Implementing evidence based nursing: some misconceptions [Editorial], Evidence Based Nursing 1998; 1: 38-40).

Questa maggiore sensibilità degli infermieri verso le tematiche dell’evidence-based si è tradotta in un incremento di lavori scientifici, nella pubblicazione di interessanti testi sull’argomento, nella sensibilizzazione e formazione specifica degli operatori, che già alcune Regioni stanno implementando.

Reperimento delle Linee-Guida

Le Linee-Guida possono essere prodotte sia da un gruppo di ricerca multidisciplinare (gruppo locale o nazionale) che anche da parte di apposite agenzie specializzate o da società scientifiche, che provvederà alla sua pubblicazione tramite vari canali. In Italia ormai quasi tutte le Società Scientifiche hanno definito delle loro Linee Guida (e\o Protocolli), oltretutto reperibili sui propri Siti Internet, ai quali si rimanda, in quanto lì spesso sono anche scaricabili Linee Guide Internazionali (talora anche tradotte in italiano).
In realtà con l’emanazione della succitata legge sulla Responsabilità Professionale e la definizione del SNLG, il mondo delle Linee Guida è stato ridefinito e regolamentato.

Ricercare le Linee-Guida sui database elettronici

Le citazioni di Linee-Guida pubblicate su riviste mediche possono essere ricercate su MEDLINE e su altri database sia generali che specializzati. Segnaliamo alcuni Siti di rilievo: www.cma.ca/cpgs/index.htm – www.cdc.gov – www.chid.nih.gov – www.guideline.gov – www.nih.gov . Anche l’AHCPR ( www.ahcpr.gov/clinic ), insieme con l’American Medical Association e l’American Association of Health Plans ha pubblicato una grossa lista di Linee-Guida di pratica clinica. (vedere capitoli successivi)

Il Programma PNLG (Piano Nazionale Linee Guida)

In Italia, l’elaborazione di linee guida e di altri strumenti di indirizzo finalizzati al miglioramento della qualità dell’assistenza avviene all’interno del Programma nazionale per le linee guida (PNLG) dell’Istituto Superiore di Sanità, sul cui Sito (www.snlg-iss.it) sono reperibili numerosi documenti evidence based (vedi dopo).

Bibliografia

Linee guida, percorsi, processi, procedure, protocolli. Il caos regna sovrano: è tempo di mettere ordine! – Antonino Cartabellotta, GIMBEnews 2008;1:4-5
Sicurezza delle Cure e Governo Clinico. Ministero della Salute
Sistema Nazionale Linee Guida. Istituto Superiore di Sanità.
Legge 08 Marzo 2017 : Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie.
Ministero della Salute: Risk Management in Sanità. Il problema degli Errori