Malnutrizione e Sarcopenia

La Malnutrizione nel Paziente Anziano Fragile

Generalità

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce la malnutrizione come “lo squilibrio cellulare tra la fornitura di nutrienti ed energia e la richiesta del corpo per garantire la crescita, il mantenimento, le funzioni e la riproduzione”.

Tale squilibrio può risultare in eccesso (obesità) o in difetto (malnutrizione). La malnutrizione in difetto è, quindi, uno stato in difetto (patologico) dell’organismo caratterizzato da un’assunzione insufficiente o malassorbimento di uno o più nutrienti, rispetto ai propri fabbisogni e normalmente presenti in una dieta varia ed equilibrata. La più comune tipologia di malnutrizione è quella calorico-proteica. Nei Paesi non sottosviluppati tale malnutrizione colpisce quasi esclusivamente i Pazienti Anziani (Fragili), accompagnando negli anni una patologia cronica o presentandosi nel corso di una patologia acuta.

Secondo la Letteratura Scientifica nonché una recente metanalisi (a cura della SINPE, Società Italiana Nutrizione Artificiale e Metabolismo) la Malnutrizione Calorico-Proteica colpisce il 70% dei Pazienti in RSA, il 50% dei Pazienti Ospedalizzati ed il 40% degli Adulti al domicilio. Nonostante tale diffusione e gli elevati costi cui dà origine, tale patologia viene però poco valutata, sia in ambito sanitario che assistenziale, venendo poco considerata anche nel corso delle Codifiche SDO, relative alle Schede di Dimissione Ospedaliere, che debbono riportare le patologie attive che il Paziente ha presentato nel corso della degenza.

Inizialmente tale patologia determina una riduzione della massa muscolare per poi provocare una riduzione delle proteine viscerali e di quelle ematiche di trasporto. Ne consegue tutta una serie di complicazioni, che vanno dal ritardo della cicatrizzazione delle ferite alla riduzione delle risposte immunitarie con facilità alle infezioni, dalla progressiva insufficienza multi-organica alla comparsa di lesioni da pressione ecc. Ne consegue una maggiore mortalità, un incremento della durata di degenza ospedaliera, una progressiva perdita funzionale, una più frequente ri-ospedalizzazione ed una maggiore tendenza all’istituzionalizzazione.

Alla base della Malnutrizione Calorico-Proteica vi sono le numerose patologie croniche che possono colpire le persone anziane, nonché tutte le problematiche sociali, economiche ed assistenziali che possono compromettere Qualità di Vita e di Salute dei soggetti anziani.

La Diagnosi di Malnutrizione Calorico-Proteica è possibile tramite varie strategie, che vanno dalla raccolta anamnestica alla valutazione clinica, dalla plicometria alla bioimpedenzometria, dai test nutrizionali agli esami di laboratorio. Ad oggi è l’Albuminemia il parametro più utilizzato per la sua semplicità di esecuzione laboratoristica, potendo indicare il carico nutrizionale proteico relativo agli ultimi 20 giorni.

La Malnutrizione Proteico-Calorica

Nel paziente ospedalizzato o istituzionalizzato, ma anche in quello al domicilio, la malnutrizione è la risultante di un deficit, acuto o cronico, sia di calorie (substrati energetici) che di proteine (substrati plastici) che configurano il quadro della cosiddetta malnutrizione calorico-proteica, le cui caratteristiche principali sono:

la riduzione della massa magra
l’espansione del compartimento extracellulare

Incidenza della MCP

La “sensibilità” nei confronti della MCP nel paziente ospedalizzato è tuttavia ancora molto limitata tra gli operatori sanitari molti studi clinici indicano che la prevalenza della MCP nei pazienti ospedalizzati è di circa il 40-50%. Tale dato in buona parte è il frutto delle condizioni cliniche all’Ingresso, risultando però peggiorato dall’alimentazione seguita nel corso della degenza, specie per lunghi periodi. La definizione dell’incidenza e/o della prevalenza della MCP nei Pazienti non ricoverati ma al Domicilio risulta ancora più difficile, potendosi individuare solo in piccoli studi di Popolazione od ipotizzare sulla base dei bati della MCP dei Pazienti ospedalizzati.

Sicuramente la MCP risulta ancora più evidente nei Pazienti ospiti delle RSA. Numerosi sono gli Studi a tale proposito. Volendo citare dei dati, basterà segnalare la non recente Pubblicazione Scientifica a cura del Pio Albergo Trivulzio (uno degli istituti assistenziali ad indirizzo geriatrico più conosciuti). Secondo tale paper (4) in oltre il 40% dei circa 200 casi arruolati almeno uno di 3 Indici Antropometrici registrati (BMI – MAC e PT) sono risultati inferiori ai valori di riferimento, mentre l’albuminemia è risultata inferiore ai valori di riferimento in quasi il 60% ed i linfociti inferiori in quasi il 40%.

Patogenesi e Fisiopatologia

Alla Salute corrisponde il 100% del patrimonio proteico. In presenza di una MCP si verificano, in progressione:

diminuzione della massa muscolare
diminuzione delle proteine viscerali e di trasporto
diminuzione della risposta immunitaria
diminuzione della cicatrizzazione e della risposta ai traumi
compromissione funzionale di intestino, fegato, cuore
morte metabolica = perdita del 70% del patrimonio proteico

Cause di Malnutrizione nell’Anziano

Cause Mediche

bronchiti croniche ed enfisema
cattiva dentizione
fumo
allettamento
patologie oncologiche
infezioni croniche
alcoolismo
depressione
demenza
malattie psichiatriche
insufficienza cardiaca
insufficienza respiratoria
patologie gastro-intestinali
insufficienza multi-organica
lesioni da pressione
esiti patologie vascolari acute
patologie croniche internistiche
patologie neurodegenerative
anoressia, ecc.

Cause Sociali ed Assistenziali

pazienti che vivono soli (che si alimentano con cibi preferibilmente pronti, poveri di proteine, ripetitivi, con ridotto apporto di nutrienti ecc.)
povertà (particolarmente evidente negli ultimi dieci anni, che ha ridotto l’apporto di proteine, il ricorso alle cure dentarie ecc.)
incapacità di uscire, per riduzione dell’autonomia e/o per carenza di rete familiare- assistenziale e/o di caregivers
bassa classe sociale, con evidenti conseguenze su qualità e quantità dell’alimentazione, nonché sulle possibilità assistenziali delle Persone (potersi pagare un’assistente domiciliare od una badante)
pasti irregolari
abitazione isolata o disagiata
basso livello mentale e/o culturale
iniziale deterioramento cognitivo
isolamento sociale e familiare
conseguente anoressia ecc.

Conseguenze della Malnutrizione

Conseguenze Primarie della Malnutrizione

ridotta guarigione delle ferite
ridotta funzione intestinale
ridotta funzione muscolare
ridotta risposta immune
ridotta risposta ventilatoria

Conseguenze Secondarie della Malnutrizione

aumento della durata della degenza
aumento durata o necessità anche di trattamenti riabilitativi
aumento consumo di farmaci
aumento rischio di farmaci
aumento rischio eventi avversi (cadute, lesioni ecc.)

Diagnosi della MCP

Diagnosi Clinica: si basa sulla Valutazione di alcuni aspetti clinici, riassunti nella seguente Tabella:

Organo	Quadro Clinico	Probabile Carenza
Condizioni Generali	Aspetto emaciato	Proteine ed Energia
Cute	Dermatite	Proteine, Zinco, Vit. A
Sottocute	Assottigliato Edema	Proteine ed Energie Proteine e Tiamine
Mucose	Pallide	Ferro, Vit. E
Unghie	Coilonichia	Ferro
Capelli	Perdita di capelli	Zinco, Ferro, Acidi Grassi
Scheletro/Muscoli	Atrofia	Proteine ed Energie
Labbra	Lesioni angolari, cheilosi	Proteine, Ferro, B12, Folati, Niacina, Piridossina e Riboflavina

Diagnosi Bioumorale: si basa sulla Valutazione di alcuni Parametro Laboratoristici.

		Entità Malnutrizione
Parametro	Valori Normali	Lieve	Moderata	Grave
Albumina	3,5-4.5 g/dl	2,8-3,4	2,1.2,7	<2,1
Pre-Albumina	20-50 mg/dl		<20
Transferrina	220-350 mg/dl	150-220	100-150	<100
Proteina trasportante il Retinolo	3-6 mg/dl		<3
Indice Creatinina/Altezza			60-80%	<60%

Alcune Osservazioni:

l’Albuminemia è il parametro più utilizzato per la semplicità di esecuzione laboratoristica, potendo indicare il carico nutrizionale proteico relativo agli ultimi 20 giorni
la Pre-Albumina è anch’essa di facile esecuzione ma poco standardizzata e studiata
la Transferrina è un parametro di semplice esecuzione, presentando però varie interferenze cliniche
la Proteina trasportante il Retinolo risulterebbe essere il Parametro più affidabile e di rapida variazione con l’apporto nutrizionale (più ancora dell’Albuminemia), ma il suo dosaggio è ancora utilizzato principalmente su studi e ricerche cliniche, risultando di non semplice esecuzione
L’Indice Creatinina/Altezza poco valuta le variazioni temporali.

Altre Valutazioni Bioumorali:

Parametro	Valori Normali	Valori Patologici
Linfociti Circolanti	>1500/mm3	<1500/mm3
Colesterolemia	150-200 mg/dl	Riduzione >25% nell’ultimo anno
Omocisteina	<15 mmol/l	>15 mmol/l (deficit B6, B12, Folati)

Parametri Antropometrici (1) – Peso Corporeo

Si valutano la perdita di Peso Corporeo nel confronto % con gli ultimi 6 mesi

Parametro	Malnutrizione
	Lieve	Moderata	Grave
Calo ponderale (su peso abituale)	5-10%	11-20%	>20%
Calo ponderale (su peso ideale)	10-20%	21-40%	>40%

Parametri Antropometrici (2) – B.M.I. e Circonferenza del Braccio

	Valore Normale	Lieve	Moderata	Grave
BMI	>18,5	17-18,4	16-16,9	<16
Circonferenza Braccio	Esistono Tabelle apposite.

A: Riconoscere il Fabbisogno di Energia

La Formula di Harris-Benedict (h-b) fornisce una stima sufficientemente accurata del fabbisogno energetico totale; la formula prevede correzioni per i coefficienti di attività e di patologia.

B: Riconoscere il Fabbisogno di Proteine

I fabbisogni proteici, e le loro variazioni per effetto della patologia di base e dello stato metabolico del paziente, non sono misurabili nella pratica clinica ma possono essere stimati mediante il bilancio dell’azoto (n), cioè dalla differenza tra azoto introdotto e azoto perduto o tramite Calcolatori Medici.

Il fabbisogno proteico dell’adulto in assenza di insufficienza d’organo varia tra 0.8 e 1,2 g/kg/die (fabbisogno di azoto 0.13-0.35 g/kg/die), e si riduce nell’anziano. Il 25-30% dell’apporto proteico deve essere costituito da aminoacidi essenziali (circa 180 mg/kg/die) e solo il 60% dell’azoto somministrato viene metabolicamente utilizzato a scopi plastici, il restante 40% viene ossidato.

C: Riconoscere il Fabbisogno di Acqua e Micronutrienti

Il fabbisogno idrico, specifico per ogni paziente, è influenzato dal grado di attività fisica ed inoltre varia con l’assunzione degli alimenti e con gli stati patologici.

Il fabbisogno idrico dell’adulto in assenza di perdite patologiche e di insufficienza d’organo (con funzione renale, cardio-respiratoria ed epatica normale) varia tra 30 e 40 ml/kg/die, o tra 1 e 1.5 ml/kcal somministrate nell’anziano l’apporto idrico deve essere ridotto a 25 ml/kg/die.

I Micronutrienti, cioè le vitamine e gli elementi traccia (oligoelementi) costituiscono un gruppo di nutrienti essenziali, in quanto partecipano a numerosi processi metabolici come coenzimi e cofattori, e svolgono un ruolo strutturale nei sistemi subcellulari, oltre ad essere componenti del sistema di protezione dai radicali liberi.

La Sarcopenia

La sarcopenia è una condizione geriatrica caratterizzata da una progressiva perdita di massa e funzione muscolare ed è stata associata a diversi esiti negativi per la salute, tra cui fratture, declino funzionale e mortalità. Oltre a colpire comunemente gli anziani, può anche insorgere nella mezza età e diventare prevalente in alcune popolazioni, come i pazienti con cancro, disfunzione renale, malattie epatiche e disturbi metabolici. La sarcopenia è anche un importante indicatore prognostico per la sopravvivenza e le complicanze cliniche in questi pazienti. Sebbene la sarcopenia sia stata oggetto di intense ricerche, le sue caratteristiche epidemiologiche, i fattori di rischio e le complicanze sono ancora poco chiari.

Una recente revisione sistematica ha riassunto le evidenze sulle caratteristiche epidemiologiche della sarcopenia. Sebbene la prevalenza della sarcopenia vari a seconda della definizione utilizzata, si tratta di una patologia diffusa tra gli anziani e i pazienti con diverse condizioni mediche. La sarcopenia è associata a un elevato rischio di una vasta gamma di esiti negativi per la salute, tra cui una scarsa sopravvivenza, complicanze post-operatorie e degenze ospedaliere più lunghe nei pazienti, nonché cadute e fratture, disturbi metabolici, deterioramento cognitivo e mortalità nella popolazione generale. L’inattività fisica, la malnutrizione, il fumo, la durata eccessiva del sonno, il diabete e diverse altre comorbilità sono stati associati a un aumento del rischio di sarcopenia.