Assistenza Domiciliare A.S.L.

Si tratta di interventi sanitari e socio-sanitari programmati e caratterizzati dai seguenti aspetti:

• presa in carico dell’assistito
• valutazione multidimensionale dell’assistito
• definizione di un Piano Assistenziale Individuale (PAI)
• responsabilità clinica in capo al Medico di Medicina Generale / Pediatra di Libera Scelta, o al Medico delle Cure Palliative afferente al Distretto/ASL

Le Cure Palliative domiciliari rientrano nell’ambito delle Cure Domiciliari Integrate.

L’assistenza domiciliare programmata rientra nelle Cure Domiciliari in quanto caratterizzata da:

• presa in carico dell’assistito
• valutazione multidimensionale dell’assistito
• definizione di un piano/programma/progetto di assistenza individuale
• responsabilità clinica in capo a Medico di Medicina Generale (MMG), Pediatra di libera Scelta (PLS)

Per quanto riguarda i minori (date le peculiarità di carattere biologico ed evolutivo, psico – relazionali, sociali, educative e cliniche), non è possibile un’applicazione delle modalità di gestione dell’adulto e dell’anziano. I presupposti necessari per offrire risposte adeguate ai problemi specifici del minore e alla sua famiglia sono:

• individuazione di un percorso di continuità dell’assistenza tra i servizi ospedalieri e territoriali
• identificazione a livello territoriale di infermieri competenti in età evolutiva e di medici specialisti di riferimento per la patologia del bambino, che garantiscano interventi domiciliari programmati, in consulenza, prestazioni mirate concordate con il servizio Cure Domiciliari e il Pediatra di Libera Scelta / Medico di Medicina Generale

Si tratta di prestazioni effettuate a soggetti per i quali non è prevista una presa in carico continuativa (ad esempio prelievo di sangue, elettrocardiogramma…).

Per questo tipo di interventi doiciliari la richiesta del medico di famiglia può essere consegnata direttamente dal cittadino o da un familiare presso il centro di Cure domiciliari dell’ASL di competenza.

Sono prestazioni infermieristiche (medicazioni, terapie iniettive…) rivolte a pazienti che, a causa di limitazioni fisiche e/o ambientali, non sono in grado di recarsi presso gli ambulatori infermieristici dell’ASL.

Consiste in prestazioni riabilitative (fisioterapia, logopedia…) a persone che, che a causa di limitazioni fisiche e/o ambientali, non sono in grado di recarsi presso gli ambulatori dell’ASL di appartenenza.

Il termine “caregiver” si riferisce a colui che si prende cura direttamente della persona che necessita delle Cure Domiciliari. È un ruolo centrale, di solito assunto da un parente o da una persona appositamente remunerata. Il caregiver diventa l’interlocutore con le Cure Domiciliari per tutti i bisogni di cura del malato: è una figura importante, in quanto costituisce la “cerniera” tra il paziente, gli altri familiari e gli operatori professionali. In particolare con gli operatori deve instaurare un rapporto di fiducia e lealtà in modo che tutti coloro che si prendono cura della persona malata abbiano le stesse informazioni e possano condividere i piani e gli obiettivi di intervento. A seconda delle condizioni della persona, il caregiver deve avere capacità assistenziali, organizzative e investimento di tempo di grado diverso.

Nelle condizioni meno complesse l’impegno consiste nel controllare l’evoluzione delle condizioni di salute della persona, la corretta somministrazione dei farmaci e l’esecuzione delle attività di vita quotidiana. Nelle condizioni di maggior gravità il caregiver è il fulcro di attività indispensabili per la gestione della persona a domicilio.

Il caregiver necessita di formazione per essere nelle condizioni di svolgere determinate attività al fine del raggiungimento degli obiettivi del PAI (Piano di assistenza individuale). Per questo motivo vengono di volta in volta predisposti percorsi individuali di addestramento / educazione terapeutica. La formazione riguarda l’acquisizione di competenze relative a:

• gestione autonoma con supervisione degli operatori sulle attività di vita quotidiana e all’accudimento (mobilizzazione, igiene del paziente, alimentazione, eliminazione, terapia orale)
• prevenzione delle complicanze e al loro riconoscimento precoce
• apprendimento di tecniche sanitarie (peretta evacuativa, gestione catetere vescicale, terapia sottocutanea e intramuscolare, gestione terapia endovenosa in corso, rilevazione parametri vitali…) con supervisione degli operatori
• osservazione, registrazione e segnalazione di manifestazioni cliniche e comportamenti correlabili alla patologia e/o all’assunzione della terapia farmacologica o alla comparsa di complicanze

È parte integrante e sostanziale della documentazione clinico-assistenziale domiciliare: ha lo scopo di individuare gli interventi più appropriati in relazione ai problemi e agli obiettivi di cura anche attraverso l’utilizzo di strumenti standardizzati. È composto da:

• valutazione della persona e del contesto familiare e abitativo
• identificazione dei bisogni di cura
• determinazione degli obiettivi
• definizione degli interventi e dei relativi tempi
• modalità di monitoraggio e verifica degli obiettivi

È predisposto da una équipe multiprofessionale e deve essere condiviso con la persona assistita e la famiglia/caregiver in quanto costituisce il contratto terapeutico assistenziale che ha importanti obiettivi:

• ottimizzare i tempi e delle prestazioni, crea una “alleanza terapeutica”
• fornire ai familiari una “educazione sanitaria” per assistere il congiunto al domicilio nel modo più appropriato

Insieme alla sottoscrizione del PAI è necessaria anche l’espressione del consenso del paziente, dei familiari e del caregiver al progetto di cura domiciliare.