Delirium nel Paziente Anziano

Il Delirium: Marker di Fragilità nell’Anziano

Introduzione e Note Storiche

Lo stato confusionale acuto (delirium) è una sindrome psico-organica che si può sviluppare nel giro di alcune ore o nell’arco di alcuni giorni ed è caratterizzata da una transitoria e fluttuante alterazione dello stato di coscienza ad esordio acuto o subacuto con ripercussioni sulla cognitività e le capacità percettive.

Dal punto di vista clinico si caratterizza per la variabilità dei sintomi sia in termini quantitativi che qualitativi, e per la presenza di compromissione dello stato di vigilanza, dell’attenzione, dell’orientamento, del pensiero astratto, della memoria, del comportamento e del ritmo sonno-veglia. E’ una delle più comuni alterazioni dello stato mentale riscontrabile nei soggetti anziani. E’ frequentemente sottostimata e la sua prevalenza nei soggetti ospedalizzati va dall’11 al 42%. E’noto inoltre che il delirium ha un impatto sfavorevole su outcomes a lungo termine come la durata dell’ospedalizzazione (potendo essere causa ma anche conseguenza di un ricovero), le performances cognitive e funzionali, il rischio di ri-ospedalizzazione, l’istituzionalizzazione ed il decesso.

La descrizione clinica dei primi casi di delirium risale a parecchi secoli prima di Cristo: gli antichi Greci descrivevano un disturbo mentale che si associava a febbre ed altre patologie acute e distinguevano tale disturbo in due forme differenti: agitato (“frenite”) e calmo (“letargia”). Celsio fu il primo ad introdurre il termine delirium (de Lira) per distinguerlo dalla mania, dalla depressione e dall’isteria. Nel 1769 Giovanni Battista Morgagni (“De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis”) sostituì il termine frenite con il termine “delirium febbrile”. Nel 1959 Engel e Romano descrissero il delirium come una disfunzione corticale diffusa sulla base delle modificazioni elettroencefalografiche ed affermarono che esso si presenta spesso come un disordine ipoattivo difficilmente distinguibile dalla demenza. Solo nel 1980 il delirium fu riconosciuto per la prima volta come entità nosologica vera e propria nella III edizione del DSM-III.

Nelle principali linee guida geriatriche riguardanti l’Elderly Care dell’American Geriatric Society, il delirium si trova al primo posto, accanto alla demenza, fra le sindromi geriatriche da eziologia multipla; ciononostante il suo riconoscimento è spesso misconosciuto, ciò a causa della non conoscenza da parte del caregiver del soggetto anziano, dei criteri e dei metodi di identificazione del delirium e per l’assenza di comunicazione tra i membri dello staff di assistenza sull’insorgenza di sintomi indicativi di confusione mentale acuta. Vi sono studi randomizzati e controllati che studiano l’effetto dei farmaci sull’andamento del delirium, mentre sono pochi gli studi che forniscono un buon grado di evidenza sull’approccio non farmacologico, che è quello più strettamente geriatrico.

Tipologie Cliniche di Delirium

Nel tentativo di comprendere le implicazioni eziopatogenetiche e cliniche del delirium sono state proposte diverse classificazioni: in letteratura si definisce prevalente il delirium che viene riscontrato all’ammissione in un reparto ospedaliero ed incidente quello che compare durante la degenza. I dati di incidenza e prevalenza sembrano dipendere dalla popolazione studiata e, soprattutto, dal setting di cura.

Nei reparti di medicina per acuti il delirium prevalente ed incidente rappresentano un problema significativo, arrivando ad interessare il 10-20% degli anziani ospedalizzati per quanto riguarda il delirium prevalente ed il 18-30% dei rimanenti soggetti (delirium incidente). In generale il delirium prevalente si assocerebbe ad una prognosi peggiore rispetto a quella del delirium incidente. Ciò sembra essere legato al fatto che il delirium incidente è molto spesso di natura iatrogena, mentre i pazienti con delirium prevalente presentano una maggiore vulnerabilità e comorbilità. Inoltre sembra che i pazienti con delirium prevalente ricoverati in setting riabilitativi siano individui che non riescono a “smaltire” il delirium in pochi giorni di degenza presso i reparti ospedalieri per acuti e vengano pertanto trasferiti presso strutture riabilitative per proseguire le cure; il delirium incidente invece, potrebbe essere più frequente nei reparti per acuti, in quanto una della principali cause è iatrogena.

Il delirium può anche essere definito in base alle caratteristiche cliniche con le quali si manifesta.

Lipowski identificò tre forme di delirium: ipercinetico, ipocinetico e misto. Il primo è caratterizzato dal riscontro, all’esame obiettivo, di ansia, iperattività ed aggressività; il secondo da apatia, ipoattività e/o letargia ed il terzo dalla presenza contemporanea o a fasi alterne di tutti questi sintomi. In studi recenti, ed in particolare in una review del luglio 2005, hanno confermato una prevalenza di delirium ipercinetico stimabile intorno al 15-30%; una prevalenza del 50-80% è stata rilevata in soli due sudi che hanno preso in esame pazienti ricoverati in reparto psichiatrico; per quanto riguarda la forma ipocinetica gli studi concordano nel rilevare un’ampia variabilità che può raggiungere prevalenze superiori al 70%. L’alta variabilità potrebbe essere una conseguenza delle maggiori difficoltà diagnostiche riscontrate in questa forma. Anche la prognosi dei tre sottotipi varia a seconda dei diversi studi considerati; si è comunque evidenziato che i pazienti affetti dalla forma ipocinetica sarebbero clinicamente più compromessi all’ammissione nei reparti ospedalieri, hanno una durata di degenza più lunga, sviluppano più frequentemente un delirium persistente con mortalità più elevata. Recentemente alcuni studi hanno dimostrato una forma di gravità intermedia di delirium, nota come delirium subsindromico; è stato dimostrato che soggetti con delirium subsindromico hanno outcomes di gravità intermedia (complicanze mediche durante la degenza ospedaliera, tasso di ri-ospedalizzazione e di mortalità a 6 mesi) rispetto a soggetti con delirium “tipico” e soggetti senza delirium. Se confermati da altri studi, i dati starebbero a significare che, anche laddove non sia riscontrabile un corteo sintomatologico tipico, la possibilità di insorgenza di delirium in un paziente anziano fragile deve essere sempre considerata.

Un altro elemento da considerare è la durata del delirium: sebbene sia stata considerata a lungo come una sindrome transitoria, largo interesse negli ultimi anni è stato manifestato per il delirium “persistente”; vari studi hanno dimostrato che il delirium ed i sintomi ad esso associati possono persistere nel tempo: su pazienti dimessi da un reparto postacuti la prevalenza di delirium ad un mese era superiore al 50% ed inoltre i pazienti più anziani, con un delirium più grave all’ammissione e con uno stato cognitivo già compromesso, erano quelli a maggior rischio di persistenza. I pazienti in cui persistono i sintomi del delirium sembrano essere più anziani, più comorbidi ed affetti da demenza; inoltre i soggetti con delirium persistente sono anche coloro che più facilmente sviluppano complicanze cliniche, vengono riospedalizzati e muoiono.

Il Delirium superimposto a Demenza

Il delirium in pazienti con preesistente demenza è un problema comune, con serie implicazioni diagnostiche. Può infatti peggiorare la prognosi della demenza. Ciò nonostante il delirium superimposto a demenza (DSD) sovente è misconosciuto da clinici e caregivers, in quanto il corteo sintomatologico del delirium è erroneamente attribuito alla demenza. Ad esempio repentini cambiamenti del comportamento o nello stato mentale possono essere ritenuti variazioni circadiane dei sintomi, come la “sundowning syndrome” o “sindrome del tramonto” che compare nelle tarde ore del pomeriggio e comporta la totale alterazione del ritmo sonno-veglia, oppure ad una progressione della malattia stessa. In aggiunta la somministrazione di farmaci neurolettici tradizionali potrebbe peggiorare la sintomatologia del delirium ed allungare i tempi per la risoluzione clinica, essendo gli stessi dotati di effetto anticolinergico potenzialmente nocivo.

Attualmente il DSD è definito come un “cambiamento acuto dello stato mentale (caratterizzato da decorso fluttuante, incapacità di mantenere l’attenzione, disorganizzazione del pensiero o alterato stato di coscienza), che si verifica in un paziente già affetto da demenza. Ciò però pone problemi interpretativi, infatti i criteri del DSM IV affermano la necessità di escludere che i sintomi di delirium possano essere attribuibili ad altre condizioni cliniche come appunto la demenza, prima di porre diagnosi di delirium. Questo può spiegare, almeno in parte, perché negli studi sul DSD le stime di prevalenza siano molto variabili. In ogni caso l’episodio di delirium non si presenta in modi diversi nei dementi rispetto ai non dementi; tuttavia nei dementi l’episodio di delirium inizia caratterizzato da maggiore agitazione psicomotoria e da pensiero disorganizzato e disorientamento.

Inoltre i soggetti con demenza sono più soggetti al delirium di quanto non siano i soggetti senza demenza. Nei pazienti non dementi è forte l’effetto del declino fisico e delle condizioni mediche generali; nella demenza la comparsa di un episodio di delirium può seguire ad un evento negativo, come la perdita funzionale a seguito di uno stato acuto di malattia o di un’infezione acuta anche se meno grave che nei pazienti non dementi. Sembra comunque che esistano differenze tra dementi e non dementi nel modo in cui compare un episodio di delirium; tali differenze hanno un evidente risvolto pratico al fine di stabilire strategie di gestione del paziente ospedalizzato; la valutazione clinica dello stato confusionale varia in relazione allo stato mentale: nei pazienti anziani non dementi le modalità di comparsa del delirium indicano la presenza di un fattore precipitante, frequentemente una malattia acuta; invece nei pazienti dementi è più difficile individuare e, di conseguenza trattare, un fattore precipitante specifico a causa della loro maggiore vulnerabilità.

Fattori Etiopatogenetici

L’etiologia del delirium è multifattoriale e si distinguono in letteratura due tipi di fattori che incidono sull’insorgenza del delirium: scatenanti e precipitanti. A seconda delle situazioni i primi possono diventare gli ultimi. Identificate le probabili cause di delirium, è possibile programmare la prevenzione e le cure; gli studi di questo tipo forniscono un ottimo grado di evidenza.

In letteratura sono stati proposti numerosi acronimi per ricordare schematicamente le possibili cause di delirium; le linee guida della Società Italiana di Geriatra e Gerontologia suggeriscono l’utilizzo dell’acronimo VINDICATE (Vascular, Infections, Nutrition, Drugs, Injury, Cardiac, Autoimmune, Tumors, Endocrine). Flaherty ha, invece, proposto l’acronimo DELIRIUMS (Drugs, Eyes/Ears, Low oxigen, Infections, Retention of urine or stool/Restraints, Ictal, Undernutrition/Underhydration, Metabolic, Subdural/Sleep deprivation). Tali acronimi sono utili perchè enfatizzano l’importanza di evitare di trattare con farmaci sintomatici (sedativi), senza prima aver cercato di individuare le cause.

Tra i fattori individuati sia nel modello proposto nel 1996 da Inouye che in pubblicazioni successive, emerge quanto l’infermieristica nell’anziano sia determinante nel rimuovere e/o prevenire molti dei fattori come: malnutrizione, immobilità, cateterismo vescicale, contenzione, coprostasi, insonnia, deprivazione sensoriale, disidratazione, dolore.

Attraverso l’identificazione delle probabili cause di delirium, è possibile programmare la prevenzione e le cure come emerge dallo studio Inouye dove un team multidisciplinare è efficace nel ridurre la prevalenza e l’incidenza del delirium in pazienti anziani in ospedale grazie all’identificazione e al trattamento di sei fattori di rischio (deficit cognitivo, deprivazione di sonno, immobilità, riduzione del visus, ipoacusia e disidratazione). Ciò dimostra che la strategia di trattamento del delirium più efficace nell’anziano ricoverato è la prevenzione primaria.

L’elemento assolutamente innovativo intuito da Inouye consiste nell’aver dimostrato la centralità del rapporto tra fattori precipitanti e scatenanti. In un paziente fragile infatti, le cui condizioni cliniche e funzionali premorbose sono già compromesse è sufficiente un fattore esterno anche di lieve entità (ad esempio l’aggiunta di un blando ipnoinducente), può alterare il delicato equilibrio omeostatico cerebrale; in un paziente “robusto”, viceversa, sarà necessario un fattore precipitante di intensità molto elevata (ad esempio un intervento chirurgico in anestesia generale), per indurre il delirium. Numerosi autori hanno cercato di individuare altri fattori di rischio di delirium. Schor identificò le infezioni, l’età, il decadimento cognitivo e l’uso di farmaci psicotropi; tra questi ultimi, quelli con attività anticolinergica, anche blanda, sono considerati i più pericolosi. Altri ancora hanno individuato nella coprostasi, nella ritenzione acuta d’urine e nella malnutrizione altri fattori precipitanti. In particolare bassi livelli sierici di albumina, specie laddove è gia presente malnutrizione calorico-proteica, oltre a costituire di per sé un fattore predisponente, possono concorrere a determinare un incremento delle concentrazioni plasmatiche libere di farmaci, aumentandone la potenziale tossicità a livello del SNC (effetto scatenante).

Recentemente Ranhoff et al. hanno dimostrato che in un reparto di Unità Sub-intensiva per anziani, anche una storia di abuso etilico, in aggiunta alla multiprescrizione farmacologia ed all’uso del catetere vescicale, costituisce un fattore di rischio indipendente.

Inoltre i fattori di rischio sembrerebbero essere differenti in soggetti dementi e non dementi: nei primi l’uso di farmaci psicotropi, la severa ipoalbuminemia, un precedente deficit dello stato funzionale e la comparsa di un qualunque evento infettivo, costituiscono fattori di rischio, mentre nei soggetti non dementi il punteggio all’ APACHE score (cioè un indicatore di gravità biologica del soggetto), è il principale predittore. Si conferma quindi il modello proposto da Inouye, suggerendo che in soggetti “robusti” è necessario un potente fattore scatenante, mentre in soggetti dementi, più fattori, talora non particolarmente incisivi, possono essere sufficienti per scatenare il delirium. Il fatto che il delirium si presenta con cortei sintomatologici molto differenti (si pensi al delirium ipercinetico ed al quello ipocinetico), suggerisce che nei meccanismi etiopatogenetici possano essere coinvolti modulatori biologici diversi. In due studi pubblicati alla fine degli anni ’90, è stato teorizzato che il delirium possa essere il risultato di una disfunzione dei sistemi che regolano l’attività dei principali neurotrasmettitori, quali acetilcolina e dopamina. Più recentemente Maegher et al. hanno distinto tre tipi di delirium sulla base di differenti ipotesi etiopatogenetiche: un gruppo “anticolinergico” un gruppo “farmaco-indotto” ed un gruppo che comprendeva malattie metaboliche ed infettive. La severità del delirium era maggiore nel gruppo “farmaco-indotto”, mentre era meno eclatante nel gruppo “anticolinergico”. In altre ricerche si è identificato un coinvolgimento dei modulari biologici della risposta infiammatoria (in particolare interleukine e complemento), nonché di neurotrasmettitori quali il GABAe la serotonina.

In particolare sembra esservi anche una stretta relazione tra mediatori della flogosi e neurotrasmettitori, come dimostrato dal fatto che, in presenza di febbre, l’attività anticolinergica sembra essere aumentata anche in assenza di delirium. Riesce comunque difficile spiegare come il solo coinvolgimento di uno o due neurotrasmettitori o dei mediatori della flogosi, possa rendere ragione della presentazione clinica di due forme così differenti tra loro, quali il delirium ipocinetico e quello ipercinetico, pur a parità di noxa patogena in atto.

Principali Cause di Delirium

Farmaci (Azione Anticolinergica)
Infezioni
Alterazioni Idro-Elettrolitiche
Disturbi Endocrino-Metabolici
Processi Intracranici
Compromissione Cardio-Polmonare E/O Ipossia
Alcool E Sindrome Da Astinenza
Sensoriale Ed Ambientale
Interventi Chirurgici (Post Operatorio)

Complessità Diagnostica

Il riconoscimento del delirium è spesso molto difficile; la diagnosi è prettamente clinica e si basa sia sull’osservazione del paziente che sulle informazioni ottenute dai caregivers. Non sempre tuttavia, questi è affidabile, sia perchè a volte non convive con il proprio congiunto, sia perché tende ad interpretare in modo “poco oggettivo” i sintomi del paziente.

In letteratura sono stati proposti numerosi strumenti di valutazione diagnostica del delirium.

Il più utilizzato è il Confusion Assessment Method (CAM); è ampiamente validato, è uno strumento affidabile, di facile esecuzione e consente una buona differenziazione del delirium dalla demenza e dalla depressione. E’ costituito da un questionario e tiene in considerazione 9 criteri di valutazione:

Modificazioni improvvise dello stato mentale
Pensiero disorganizzato
Ridotta capacità di attenzione
Alterato livello di coscienza
Diminuzione della memoria
Percezione alterata
Disorientamento
Agitazione psicomotoria o rallentamento
Alterazione del ritmo sonno-veglia

Questo è uno strumento che può essere utilizzato in modo molto semplice dagli infermieri dopo una breve formazione. Ha una sensibilità e specificità diagnostiche molto elevate (sup. al 90%).

Nel 2001 è stato elaborato uno strumento denominato CAM-ICU, che consente di diagnosticare il delirium in pazienti molto compromessi dal punto di vista clinico o non in grado (come in soggetti ventilati meccanicamente), di rispondere verbalmente alle domande dell’operatore. L’utilizzo del CAM, non indaga il profilo clinico e non fornisce un grado di severità. Se si intende monitorare l’intensità dei sintomi si deve ricorrere ad altre scale come la: Delirium Rating Scale, il Delirium Index, il Delirium Symptom Interview, la Memorial Delirium Rating Scale, la Dublin Delirium Assessment Scale. Per meglio monitorare lo stato di vigilanza in modo da poter cogliere prontamente le fluttuazioni in termini di agitazione o sedazione, si possono utilizzare la Sedation-Agitation Scale, la Motor Activity Assessment Scale (MAAS), e soprattutto la Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS), che ha dimostrato un eccellente affidabilità anche in pazienti ricoverati in terapia intensiva.

Il Mini Mental State Examination (MMSE), sebbene non possa essere utilizzato per porre diagnosi di delirium, è di indubbia utilità nei pazienti con DSD; la somministrazione ripetuta del MMSE nei pazienti affetti da demenza, consente di monitorare nel tempo le variazioni delle performances cognitive.

Evoluzione Clinica

Un elemento di difficoltà nel riconoscere il delirium in soggetti anziani ricoverati in strutture sanitarie, è dato dalla scarsa sensibilità dello staff: infatti non sempre i segni e sintomi del delirium sono riportati nella cartella clinica; inoltre il personale infermieristico documenta i sintomi del delirium solo in caso di quello ipercinetico. La tendenza a non rilevare il delirium ipocinetico è da correlarsi al fatto che il paziente non attira l’attenzione su di sé e non è pertanto problematico per lo staff. Gli infermieri sono responsabili della prevenzione, identificazione ed esecuzione delle cure al fine di garantire una corretta gestione del delirium, per prevenire le complicanze dello stato confusionale acuto.

Le principali complicanze del delirium possono essere:

Le cadute: i mezzi di contenzione fisica, in realtà non riducono il numero delle cadute ed aumentano il rischio di trauma. Se si utilizzano regole non farmacologiche, la contenzione fisica non dovrebbe essere necessaria.
I problemi di incontinenza: si deve fornire al paziente una regolare toilette, trattare prontamente le infezioni delle vie urinarie e cercare di evitare i cateteri vescicali.
La riduzione dell’autosufficienza: i soggetti trattati da un team multidisciplinare che comprenda anche il fisioterapista ed il terapista occupazionale, ottengono outcomes migliori rispetto ai soggetti trattati con metodo tradizione.
Le piaghe da decubito: è fondamentale un corretta prevenzione di lesioni da decubito in soggetti a rischio come possono quelli con confusione mentale.

Il delirium ha un impatto, in termini di mortalità intraospedaliera e nel medio-lungo termine.

I soggetti con delirium hanno un rischio di mortalità nettamente maggiore rispetto ai soggetti senza delirium, con una differenza del 13-15% circa all’anno (a seconda degli studi considerati).

Viene generalmente rilevato inoltre, che vi è un tasso di mortalità elevato nei primi 3 mesi ed una successiva tendenza all’appiattimento della curva. Si potrebbe ipotizzare che la mortalità molto elevata nei primi tempi dopo la dimissione, dipenda da un fenomeno di “harvesting” che colpisce i soggetti più fragili. Si potrebbe pertanto considerare il delirium come un marker di fragilità somatica di fondo, per cui i pazienti con delirium si troverebbero esposti ad un rischio di mortalità legato sia alla gravità della patologia che determina il delirium (in questo caso responsabile dell’elevata mortalità nei primi mesi che seguono l’insorgenza del delirium), che alla vulnerabilità di fondo data dall’insieme di condizioni cliniche che conducono allo sviluppo del delirium.

Trattamento Non Farmacologico

Possiamo considerare quattro step fondamentali per il management del delirium:

Ricerca, quanto più rapida possibile, delle cause del delirium.
Controllo adeguato dei
Prevenzione delle possibili
Adeguato supporto clinico-assistenziale.

Prima di intervenire farmacologicamente, è necessario mettere in atto principi generali validi per tutti i pazienti con delirium, qualunque sia la causa sottostante:

Attuare un approccio multidisciplinare, utilizzando uno staff costante e favorendo le relazioni sociali del paziente con parenti e amici.
Fornire adeguata idratazione e regolare supporto nutrizionale anche per via parenterale.
Fornire supporto di ossigeno, quando necessario, in quanto l’ipossia riduce le prestazioni cerebrali.
Correggere eventuali deficit sensoriali.
Non sedare immediatamente il paziente con wandering, allestendo spazi protetti.
Trattare il dolore e regolarizzare la funzione urinaria e quella intestinale.
Favorire l’attività fisica mobilizzando il paziente per evitare la sindrome da allettamento.
Creare un ambiente adatto, calmo e tranquillo, favorendo l’orientamento, evitando la deprivazione sensoriale, mettendo il campanello in un posto facilmente accessibile, evitando continui trasferimenti e cambiamenti, evitando di mettere due pazienti agitati nella stessa camera.

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

Si parla di “contenzione farmacologica”, in quanto il farmaco non tratta la causa del delirium, bensì tende a sedare le manifestazioni disturbanti, in caso di delirium ipercinetico, poiché la forma ipocinetica non richiede sedazione. I farmaci devono essere usati solo quando non sono serviti i mezzi non farmacologici ed in particolare:

Quando l’agitazione causa uno sforzo eccessivo per l’apparato cardio-vascolare del paziente.
Quando diventa impossibile somministrare la terapia farmacologica.
Quando il paziente diventa pericoloso per sé e per gli altri.

E’ importante ricordare che ogni farmaco psicoattivo può peggiorare la confusione mentale, soprattutto quando ha effetti anticolinergici. Non esiste un farmaco ideale: quando si prescrivono farmaci sedativi, si deve utilizzare il dosaggio minimo efficace, per il più breve tempo possibile, effettuando un monitoraggio attento e frequente dello stato clinico e della terapia.

Quando il paziente è stazionario per 36 ore è bene sospendere il farmaco.

Tra i neurolettici, l’Aloperidolo ha un’efficacia che raggiunge un ottimo grado di evidenza; agisce rapidamente, ha meno effetti collaterali anticolinergici, pochi metabolici attivi e bassa probabilità di causare sedazione ed ipotensione. Quando si utilizzano neurolettici, si possono verificare effetti collaterali particolari, come la rara ma grave “sindrome maligna da neurolettici”, caratterizzata da rigidità muscolare, aumento del CPK, febbre, instabilità autonomica e leucocitosi; in questi casi il farmaco va prontamente sospeso. Un altro evento avverso è l’“acatisia”, che viene spesso confusa con il delirium stesso; si tratta di uno stato di severa irrequietezza ed iperattività che trae giovamento dalla sospensione del farmaco, più che dall’aumento del dosaggio.

Gli antipsicotici atipici, (Risperidone, Olanzapina, Quetiapina), sono molto efficaci nel trattamento del delirium ed hanno meno effetti collaterali di tipo extrapiramidale.

Tutti questi farmaci considerati possono allungare l’intervallo QT all’ECG, potendo causare grave aritmie e torsione di punta. E’ pertanto necessario eseguire periodici controlli ECG: se il QT supera i 450 millisecondi o il 25% della durata del QT basale, è indicato sospendere il farmaco.

Le benzodiazepine ad emivita breve ed intermedia sono state spesso utilizzate nel trattamento del delirium: la loro attività è solo sedativa e non modificano il corso della confusione mentale. Non vanno utilizzati in caso di depressione respiratoria.

Le benzodiazepine e i neurolettici sono gli unici farmaci che hanno fornito un elevato grado di evidenza documentato da trials randomizzati e controllati.

Conclusioni: Attuare un Modello Operativo di Cura

Lo studio del delirium potrebbe essere di aiuto per teorizzare un modello operativo di comportamento nella pratica clinica. Il delirium ha ripercussioni non solo sullo stato cognitivo e comportamentale, ma anche sullo stato funzionale nel breve e lungo termine. E’giusto pertanto ipotizzare che laddove vi sia un cambiamento in acuto dello stato cognitivo-comportamentale e funzionale del paziente, soprattutto se fragile e demente, si debba sospettare un delirium, più che un’evoluzione della malattia di fondo. Si deve quindi sospettare la diagnosi di delirium in tutte quelle situazioni caratterizzate da cambiamento delle condizioni cliniche di base, non altrimenti spiegabile dalla storia naturale di malattia o da altri eventi traumatici.

Infatti l’attribuire il cambiamento funzionale o comportamentale ad un’evoluzione peggiorativa della patologia di base (ad esempio la demenza), significa accettare “supinamente” di gestire la “cronicità”. Per cui il paziente rischierebbe di essere trattato con farmaci per i disturbi comportamentali senza una reale necessità, aumentando la probabilità di confusione mentale.

Sospettare un delirium proteggerà il paziente dai rischi di questi tipo, costringendo il medico ad escludere le cause dei sintomi prima di iniziare qualsiasi trattamento farmacologico.

Il delirium va sempre considerato come una condizione clinica d’urgenza, che impone un atteggiamento attento, nei confronti di organi spesso poco considerati (occhi, orecchie, tegumenti), di verificare funzioni fisiologiche molto importanti come la minzione e al defecazione, e soprattutto di indagare riacutizzazioni di malattie croniche, difficili da diagnosticare nell’anziano fragile e demente, soprattutto nelle fasi prodromiche.

La persistenza o la risoluzione dello stato confusionale acuto, sarà il “termometro” in grado di indicare se il paziente sta avviandosi alla guarigione clinica. Pertanto il recupero dello stato cognitivo e funzionale premorboso può essere inteso come un marcatore delle cure fornite.

A cura di Dr.ssa Palazzi Laura (pubblicato)