Infezioni correlate all’Assistenza: Introduzione

Infezioni correlate all'Assistenza: Introduzione

Introduzione

Fino agli Anni ’90 eravamo abituati a definire le Infezioni acquisite dopo contatto con ambienti di degenza ospedaliera con il termine Infezioni Ospedaliere. Con il successivo aumento delle tipologie dei Luoghi delle Cure (Reparti per Post-Acuzie, RSA Assistenza Domiciliare, Day Hospital ecc.), la diffusione dei devices-dispositivi sanitari, l’incremento della Popolazione a rischio (Anziani Fragili in particolare) e l’esplosione delle Infezioni Resistenti agli Antibiotici tale termine è stato sostituito con quello più realistico di Infezioni Correlate all’Assistenza.

Tali Infezioni rappresentano uno dei principali problemi sanitari ed organizzativi che tutte le strutture ospedaliere ed assistenziali debbono affrontare e risolvere nel corso della propria attività, dovendo continuamente affrontare nuove ed emergenti resistenze a farmaci antibiotici, nuovi germi sentinella e nuove problematiche organizzative e strutturali.

Molti sono ancora i pregiudizi che circondano tali infezioni, spesso provenienti proprio dagli Operatori stessi dei Reparti e dei Nuclei. Questi riguardano soprattutto le seguenti (errate) convinzioni:

Non ci riguardano perché abbiamo poche Infezioni Ospedaliere
Non ci interessano perché non ricoveriamo Pazienti infetti
Le I.O. sono le infezioni dei Pazienti
Le I.O. riguardano le Direzioni ma non i Reparti o i Servizi
Le I.O. sono solo l’Epatite B, la C, l’AIDS, la SARS, la Tbc

In realtà le I. O. sono:

Ideali Indicatori di Qualità del Servizio Erogato
Importante problema di Sicurezza e rivelatore di corretta esecuzione delle Procedure
Punto Critico di Controllo della Gestione del Risk Management
Coinvolte nella Qualità di Vita

Definizioni

Infezioni Correlate all’Assistenza: Le Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA) si definiscono come infezioni dovute a batteri, funghi, virus o altri agenti patogeni meno comuni, contratte durante l’assistenza sanitaria, che possono verificarsi in qualsiasi contesto assistenziale (ospedali, ambulatori di chirurgia, centri di dialisi, lungodegenze, assistenza domiciliare, strutture residenziali territoriali) e che al momento dell’ingresso nella struttura o prima dell’erogazione dell’assistenza non erano manifeste clinicamente, né erano in incubazioni e che si manifestano, in genere dopo almeno 48 ore dal ricovero, durante la degenza stessa, fino a 3 giorni dalle dimissioni, fino a 30 giorni da un intervento chirurgico e fino a 3 mesi dopo il ricovero nel caso di Infezioni dopo le dimissioni.
Infezioni Comunitarie: Infezioni già clinicamente manifeste o in incubazione al momento del ricovero in ospedale.
Da differenziare dalla Colonizzazione, definita come la moltiplicazione a livello locale di microrganismi senza apparenti reazioni tessutali o sintomi clinici.
Le infezioni acquisite in ospedale comprendono anche le infezioni che il personale ospedaliero può contrarre nell’assistenza ai malati.

Le Infezioni Correlate all’Assistenza sono, come detto, tra i Principali Indicatori di Qualità dell’assistenza, in quanto sono spesso attribuibili ad Errori nelle Pratiche Assistenziali e sono quindi, per definizione, prevenibili, evidenziando “Errori Assistenziali” spesso misconosciuti, sottovalutati o non individuabili, riconoscendosi quindi in quelle situazioni cliniche definibili come “Eventi Avversi”, da misurare per imparare a gestirli.

Quantificazione del Problema

Problema attuale:

Secondo i dati dell’ultima indagine condotta dal Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie (ECDC), la prevalenza di pazienti con almeno un’ICA nei Paesi UE/SEE è del 7,1%, con l’Italia che supera la media europea con un valore del 9,8%.

L’indagine, condotta su 1623 ospedali in 31 Paesi europei, ha coinvolto circa 300.000 pazienti. I dati emersi delineano un quadro preoccupante, con infezioni del tratto respiratorio (29,3%), del tratto urinario (19,2%) e del sito chirurgico (16,1%) come le più frequenti.

Inoltre, un terzo dei microrganismi isolati è risultato resistente ai farmaci. Tra i patogeni più comuni figurano Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus e Staphylococcus aureus. La resistenza agli antibiotici è particolarmente elevata per Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii.

Purtroppo, la situazione in Italia è leggermente peggiore rispetto alla media europea. Il 9,8% dei pazienti ricoverati in ospedale in Italia ha contratto un’ICA, con una incidenza maggiore nei pazienti in terapia intensiva.

Problema urgente:

Per la sanità (elevate spese per strutture assistenziali \ elevato costo sociale);
Per la collettività (utenti: alta morbosità e mortalità \ operatori: alto rischio professionale \ amministratori: elevate spese gestionali);
Per i centri residenziali assistenziali (poichè le infezioni rappresentano spesso l’elemento di aggravamento delle condizioni cliniche e\o la causa di mortalità dei “soggetti fragili” ospitati nelle residenze assistenziali).

Sedi delle Infezioni Ospedaliere

In ambito dei ricoveri geriatrici queste le sedi delle principali Infezioni Ospedaliere:

Infezioni delle Vie Respiratorie
Setticemie
Infezioni delle Vie Urinarie
Ferite Chirurgiche
Infezioni da Cateteri Venosi Centrali
Infezioni Cutanee (LdD)
Infezioni Apparato Digerente
Tossinfezioni Alimentari (HACCP)

Percentualmente le localizzazioni delle infezioni ospedaliere negli ambienti sanitari a carattere assistenziale vedono le infezioni respiratorie tra le più frequenti, avendo superato (specie dopo l’epoca COVID) quelle delle vie urinarie, anche se non dobbiamo dimenticare come spesso siano entrambe presenti in contemporanea nei Pazienti Anziani Fragili (Dati 2016):

Vie Respiratorie (22,8%)
Batteriemie (18,3%)
Vie Urinarie (18%)
Sito Chirurgico (14,4%)
Ecc.

Frequenza Microrganismi

Predominano i Batteri, anche se i Virus sono progressivamente in crescita. A seguire Miceti e Virus.

Tra i Batteri predominano ancora i Gram. Per quanto riguarda i microrganismi coinvolti, su 67 tipologie di patogeni identificati rappresentano più del 45% di tutti gli isolamenti, spesso identificati come multi-resistenti.

Gram –:
- Escherichia coli (13%),
- Klebsiella pneumoniae (10,4%),
- Pseudomonas aeruginosa (8,1%),
Gram +:
- Staphylococcus aureus (8,9%) e
- Staphylococcus epidermidis (6,3%)

Fonti e Veicoli delle Infezioni Ospedaliere

Tra le principali Veicoli e Fonti delle Infezioni Ospedaliere si riconoscono:

L’Uomo:

Paziente Stesso = Autoinfezioni (sorgenti i vari organi e veicolo le mani)
Altri Pazienti = Malati o portatori sani sorgenti e\o veicoli dell’infezione
Personale Di Assistenza = portatori sani sorgenti e\o veicoli dell’infezione

Negli ultimi due casi i portatori sani possono contaminare il paziente oppure possono favorire la contaminazione ambientale e di conseguenza degli strumenti medicali, della biancheria, delle vivande e di tutta una serie di materiali che, venendo in seguito a contatto con il paziente, possono determinare la trasmissione della malattia infettiva.

L’ambiente:

Insieme di tutti quei substrati dove i batteri possono essere in grado di riprodursi (strumenti medicali, materiale d’uso, pomate, cibi ecc.)

Lista responsabilita’ vari Fattori:

Mani
Apparecchi Medicali
Polveri
Acqua Potabile
Acqua Demineralizzata
Tubazioni dell’acqua
Latte, Cibi Ecc.
Vestiti e Capelli
Gola del Personale
Biancheria dei Letto
Superficie dei Letti
Aria
Secrezioni dei Pazienti

Origini delle Infezioni correlate all’Assistenza

Le infezioni Correlate all’Assistenza possono avere origine da:

flora batterica già presente nel Paziente (infezione endogena primaria, ad esempio quella da Haemophilus Influenzae, Streptococcus pneumonie ed Escherichia Coli)
un microrganismo che proviene da un’altra zona del corpo del paziente (infezione endogena secondaria come quella causata da Acinetobacter spp, Serratia spp e Klebsiella)
microrganismi provenienti dall’ambiente esterno (infezione esogena da Staphilococcus spp)

Generalmente si distinguono:

Agenti Patogeni Tradizionali: virus influenzale, virus dell’epatite, Salmonella ecc, che possono colpire anche il Personale di Assistenza.

Agenti Opportunisti: vale a dire tutti quei microrganismi che aggrediscono l’Ospite solo quando si verifica una diminuzione a vario livello delle difese dell’Ospite (Staphilococco Aureus Meticillino-Resistente MRSA – Legionella – Pseudomonas – Proteus ecc.)

Microrganismi ed Eventi Sentinella

Infezioni causate da microrganismi (alert organisms) l’individuazione dei quali prevede azioni immediate da parte del reparto di provenienza per motivi di ordine clinico-epidemiologico:

Microrganismi ad elevata diffusibilità e pericolosità
Antibioticoresistenza

Alert Organisms

MRSA e altri ceppi di S. Aureus resistenti (gentamicina)
Streptococcus pyogenes
Streptococcus pneumoniae resistente alla penicillina
Enterococchi produttori di beta-lattamasi
Clostridium Difficile o sue tossine
Legionella spp
Escherichia coli produttrice di verotossina
Salmonella o Shigella spp
Gram negativi resistenti alla gentamicina, betalattamici ad ampio spettro o chinolonici e altri Gram negativi multiresistenti
Altre specie con resistenze inusuali
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas maltophilia

Principali cause delle Infezioni Ospedaliere

Per problematiche sanitarie organizzative

Aumento n° di persone che vengono a Contatto con il Paziente
Maggiore mobilita’ nella struttura ospedaliera.
Inadeguatezza delle strutture
Inadeguatezza servizi
Carenza educazione sanitaria
Incremento “Pazienti a Rischio”

Per recettivita’ propria dei Pazienti

Immaturi \ Anziani
Immunodepressi
Ustionati \ Traumi \ Stato di Shock
Iponutriti e Debilitati
Obesi \ Diabetici
Insufficienti Renali
Con patologie infettive

Per recettivita’ indotta ai Pazienti

Operati \ Trapiantati
Curati con Immunodepressori
Con Terapie Radianti o Chemioterapici
Farmaci Tossici \ Antibiotici
Cateterizzati \ Tracheotomizzati
Trasfusi \ Dializzati
Portatori di Piaghe da Decubito

Altri Fattori

Eta’ (immaturi, neonati, bambini, anziani)
Sesso
Tipo di Reparto (chirurgie, rianimazioni, geriatrie ecc.)
Durata Ricovero (in proporzione diretta)
Durata pre-operatoria (in proporzione diretta)
Esposizione e durata manovre invasive

Altre cause di Infezioni Ospedaliere

inefficacia farmaci antivirali
resistenza agli antibiotici
mancanza vaccini efficaci
uso sangue e suoi derivati
carenza strumenti preventivi
elevata occupazione letti

Fattori Favorenti le Infezioni Ospedaliere

Le Infezioni Ospedaliere (I.O.) sono un problema?

Problema prioritario di qualità dell’assistenza per

i pazienti ricoverati
la gestione economica dell’ospedale

Problema persistente per

caratteristiche cliniche dei pazienti
crescente complessità e invasività dei profili assistenziali
più agevole diagnosi e migliore definizione nosocomiale
uso di metodiche diagnostiche e terapeutiche sempre più invasive
invecchiamento della popolazione (riduzione delle difese immunitarie)
frequente trasporto endogeno di batteri nosocomiali
amplificazione della flora endogena resistente per uso\abuso di antibiotici
riserve ambientali non individuali

Prevenzione delle Infezioni Ospedaliere

La prevenzione delle Infezioni Ospedaliere deve essere programmata e rivolta in più ambiti. In particolare si distinguono le seguenti Tappe per la prevenzione delle Infezioni ospedaliere:

Interventi riguardanti la pratica clinica

Stilare protocolli terapeutici e assistenziali secondo quanto previsto da linee guida nazionali ed internazionali
Controllare l’uso degli antibiotici e di tutte le sostanze antimicrobiche secondo un protocollo razionale
Razionalizzare l’uso del sangue e le trasfusioni

Definizione, verifica e controllo dell’attuazione di protocolli relativi a:

disinfezione, disinfestazione, sterilizzazione di ambienti e materiali
modalità di raccolta, lavaggio e disinfezione
sistema di smaltimento dei rifiuti
smaltimento dei liquami e pulizia di padelle e simili
mensa, bar e strumenti di distribuzione cibi e bevande
modalità di preparazione, conservazione ed uso dei disinfettanti
qualità dell’aria e e degli impianti di condizionamento

Promozione di comportamenti corretti e formazione

Promuovere comportamenti adeguati nel personale, in particolare per quanto riguarda il lavaggio delle mani, il vestiario, l’alimentazione, l’igiene personale.
Promuovere comportamenti adeguati nei degenti e nei pazienti (anche ambulatoriali), sia in camera che negli ambienti comuni.
Promuovere comportamenti adeguati nei visitatori, con particolare riferimento ai percorsi, agli orari, ai contatti con i ricoverati; severe restrizioni all’accesso di bambini e dei soggetti a rischio.
Fare formazione ed informazione permanente di tutto il personale, e in particolare di quello che opera a contatto con i pazienti a rischio.
Definire programmi speciali per il personale infermieristico.

Interventi di tipo organizzativo (principalmente nelle strutture sanitarie)

Istituire un sistema di sorveglianza, e in particolare una procedura di notificazione delle Infezioni Ospedaliere (applicabile nelle residenze assistenziali).
Costituire un Comitato per la lotta alle Infezioni Ospedaliere.
Costruire ospedali o ristrutturare quelli esistenti secondo criteri che facilitino il controllo delle infezioni.
Ridurre la durata della degenza, eliminare le degenze ingiustificate, controllare e limitare l’accesso dei visitatori (non applicabile nelle residenze assistenziali).
Controllare infortuni e malattie del personale; praticare le vaccinazioni (applicabile nelle residenze assistenziali).
Avere un adeguato rapporto numerico tra degenti e personale di assistenza (applicabile nelle residenze assistenziali).

Il lavaggio delle Mani

Il lavaggio delle mani degli Operatori è considerato la misura più importante nel controllo delle infezioni ospedalieri. Gli scopi del lavaggio delle mani sono riconducibili soprattutto a:

Ridurre il numero di batteri residenti e transitori delle mani
Prevenire il passaggio di microrganismi dall’ambiente ospedaliero al paziente e dal paziente al personale ospedaliero.

Il lavaggio delle mani riguarda tutti gli operatori. L`uso dei guanti durante l’assistenza non elimina la necessita di lavarsi le mani. Si diversifica a secondo degli obiettivi:

Sociale
Antisettico
Chirurgico

Antibiotico-Resistenza

Dal “Sistema europeo sorveglianza antibiotico-resistenza”, rapporto 2008.

Il sistema EARSS è stato fondato dalla Commissione Europea, dal ministero olandese della Sanità, del benessere e dello sport e dall’Istituto nazionale olandese di Sanità pubblica e dell’ambiente. Si tratta di una rete che collega sistemi di sorveglianza nazionali e che fornisce dati di suscettibilità e resistenza agli antibiotici dei batteri invasivi di maggior interesse. Scopo di EARSS è la produzione di dati confrontabili e affidabili, attraverso la collaborazione di tutti i Paesi membri, oltre che Islanda e Norvegia. La rete prevede la raccolta di dati di laboratorio ed epidemiologici che forniscano dati di incidenza e andamento temporale della resistenza antimicrobica e descrivano le differenze regionali. I dati sono forniti trimestralmente da oltre 800 laboratori che servono più di 1300 ospedali, in 31 Paesi europei. Il rapporto 2006 documenta gli sviluppi che si sono avuti tra il 1999 e il 2006, confermando il costante declino dell’efficacia degli antibiotici in tutta Europa. Questa tendenza generale riguarda tutti gli Stati membri, in particolare l’area del Mediterraneo e dell’Europa dell’Est, con l’eccezione dei Paesi scandinavi e dei Paesi Bassi nei quali, al contrario, si evidenziano livelli di resistenza piuttosto bassi.

La resistenza antibatterica è in costante aumento in tutta Europa. Solo uno sforzo concertato potrebbe invertire questa tendenza. Alcuni Paesi, come Slovenia e Francia, stanno riuscendo nell’impresa. Il rapporto annuale del Sistema europeo di sorveglianza dell’antibiotico-resistenza (EARSS) conferma l’allarmante perdita di efficacia degli antibiotici.

La questione della resistenza antibatterica ha assunto negli ultimi anni grande rilevanza: l’ECDC (Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie) ritiene che la resistenza agli antibiotici rappresenti la più grande minaccia nell’ambito delle malattie infettive.

Obiettivi della Sorveglianza Epidemiologica delle Infezioni Ospedaliere

Conoscenza:

determinare incidenza e prevalenza delle I.O.
individuare le aree, le procedure, i pazienti a rischio

Intervento:

individuare, pianificare e gestire gli interventi di profilassi
valutare efficacia, efficienza, appropriatezza degli interventi di profilassi
proporre nuove proposte di intervento

Politica d’uso degli antibiotici:

Vantaggi:
- Immediati:
  - Costi per spesa sanitaria (ad ogni aumento di giornate di degenza corrisponde un aumento della spesa farmaceutica)
- A lungo termine
  - Riduzione antibioticoresistenza

Interventi:

monitoraggio della circolazione microbica ospedaliera e controllo periodico del grado di sensibilità agli antibiotici
aggiornamento degli antibiotici presenti nel PTO e degli antibiogrammi in rapporto alle indicazioni cliniche
corretti protocolli di antibiotico-profilassi (chirurgica e non) e di antibiotico-terapia (mirata, empirica, di copertura)

Programma di Controllo Delle Infezioni

Rilevazione della frequenza delle IO
Individuazione delle fonti di infezione e delle modalità di trasmissione
Eliminazione delle fonti e dei serbatoi
Blocco o riduzione della trasmissione dei microrganismi

L’adozione di tali precauzioni può realmente contribuire ad una riduzione delle infezioni ospedaliere.

Recenti studi hanno infatti dimostrato che è possibile ottenere:

una riduzione del 40% delle infezioni delle vie urinarie mediante l’impiego di cateteri a circuito chiuso e comunque utilizzando i cateteri solo quando è strettamente necessario
una riduzione del 30% delle infezioni delle ferite chirurgiche attraverso una corretta gestione preoperatoria del Paziente (tricotomia, adeguata toelettatura, disinfezione della cute ecc.) e l’adozione delle corrette procedure chirurgiche insieme ad adeguati protocolli di profilassi antibiotica
una riduzione del 15% delle batteriemie attraverso una corretta nursing delle linee venose e arteriose
una riduzione del 10% delle vie respiratorie attraverso la corretta utilizzazione dei sistemi di respirazione assistita (circuiteria sterile, filtri antibatterici, disinfezione degli apparecchi).

Programma della Sorveglianza Epidemiologica delle Infezioni Ospedaliere

A: pianificazione e gestione di programmi di Formazione,

Nel Piano di Formazione Annuale sono previsti dell’anno Incontri di Formazione rivolti al Personale Interno (reparti e servizi)

B: valutazione dell’efficacia di politiche di intervento attuate

periodicamente vengono, inoltre, effettuati tamponi ambientali e strumentali, idonei per la valutazione della sorveglianza igienico-infettiva nei Reparti e dei vari Ambienti

C: prevenzione e controllo rivolti a: Paziente – Personale – Ambiente e Visitatori

sorveglianza del Personale in Servizio (da parte del Medico Competente) e dei Fornitori (specie relativamente agli alert organism)
diffusione relativa alla Campagna “Mani Pulite” rivolta ad Operatori Interni, Familiari, Ospiti, Personale di Assistenza Privato ecc.

D: Prevenzione attraverso

identificazione di specifiche tecniche rispondenti a requisiti igienico-preventivi per dispositivi medici o attrezzature (vedere le singole IO,, LG, Protocolli e Schede Tecniche)

E: Formazione in tema di Infezioni Ospedaliere attraverso la progettazione e realizzazione di:

corsi di formazione strutturati, momenti formativi ad hoc o incontri informali
attività didattica nei corsi base per infermieri e per personale di supporto

F: Verifica attraverso:

processi di audit sull’adesione ai protocolli-procedure
eventuali somministrazioni di questionari relativi alla formazione del Personale
audit a fornitori esterni (es: cucina)