L’attuale realtà sanitaria italiana risulta caratterizzata da una progressiva crescita di richieste di intervento sanitario nell’ambito di una popolazione sempre più anziana, con sempre maggiori comorbilità, e portatrice di patologie che sempre più superano la fase acuta per trasformarsi in patologie necessitanti frequenti trattamenti medici di stabilizzazione o di cura per riacutizzazioni eo complicazioni (Pesaresi e Simoncelli, 2002; Cadeddu et al., 2005).
Risulta pertanto rilevante approfondire nuovi modelli di assistenza che maggiormente soddisfino le esigenze di questa utenza, anche considerando la progressiva riduzione della potenzialità di assistenza da parte dei familiari caregivers (Golini et al., 2003; Danieli et al., 2000; Tellini et al., 2000; Lucchetti et al., 2005; Diecidue et al., 1994; Bollettino Ufficiale Regione Marche, 1998; Guzzanti, 1998; Punzi et al., 1997). L’attivazione dei Reparti di Medicina LungoDegenza (o post-acuzie) si colloca proprio in questa fase di cambiamenti strutturali del sistema sanitario sia a livello nazionale sia regionale, rappresentando una diretta conseguenza delle modificazioni derivanti dalla rimodulazione della rete ospedaliera (tendenza alla riduzione dei posti letto con centralizzazione dei reparti di acuzie, riduzione generalizzata della durata della degenza per acuti, tendenza alla progressiva diversificazione specialistica dei posti letto per la funzione di base, finanziamento degli ospedali in base ai DRG) e costituisce una delle possibili opzioni su cui lavorare per ottimizzare le risorse umane ed economiche (Ferrara et al., 2000; Regione Marche, 1999; Rozzini et al., 1992; Meschi et al., 2004).
Ecco così che se da un lato si privilegiano i reparti di eccellenza, dall’altro molti ospedali sentono l’esigenza di creare appositi reparti di LungoDegenza al fine di creare un ambiente degenziale per quei pazienti che non potrebbero ragionevolmente proseguire la loro degenza in reparti per acuti.
Sul piano numerico, mentre fino al Piano Sanitario Nazionale del 2006-2008 si individuavano in 1 ogni 1000 abitanti i posti ospedalieri per la post-acuzie (da suddividersi alla pari tra la Riabilitazione e la LungoDegenza), con gli attuali piani di rientro definiti dal Patto per la Salute 20102012 con l’Accordo Stato-Regioni tale posto si è ridotto a 0,7 su mille abitanti, attivando anche azioni correttive volte da un lato al miglioramento dell’appropriatezza dei ricoveri e dall’altro alla riduzione dei costi e della durata di degenza (Bollettino Ufficiale Regione Piemonte, 1991-2012). Mentre per alcune regioni la Medicina LungoDegenza ha rappresentato un settore di cure riservato al solo settore privato, attualmente anche gli ospedali pubblici stanno organizzando questi tipi di reparti. Reparti che non possono e non devono assolutamente essere confusi con quelli delle Rsa, ove la cronicità ha valenze soprattutto assistenziali e meno sanitarie (Libow, 2000; Merlis, 2000; Gambardella et al., 2002; Cacciatore et al., 1998; The Italian Longitudinal Study on Aging Working Group, 1997).
Trattata per la prima volta nel cosiddetto Decreto Donat Cattin (Pesaresi e Simoncelli, 2002; Cadeddu et al., 2005) nel 1988 la normativa di riferimento tecnicoculturale-organizzativa risulta attualmente nelle mani delle regioni, titolari della competenza a deliberare a tale merito.
Tale Decreto elenca il fabbisogno organizzativo e di risorse per ogni singolo modulo composto da 32 posti letto o multipli, dando anche una prima definizione delle tipologie di pazienti ospitabili in tali reparti, vale a dire:
- pazienti con forme croniche stabilizzate, o anziani ultra 65-enni bisognosi di trattamenti di conservazione, impropriamente ricoverati in strutture per acuti a causa della carenza di RSA o dell’insufficienza di forme alternative di ospedalizzazione ed assistenza domiciliare;
- pazienti che necessitano di un primo trattamento di rieducazione funzionale e convalescenza;
- pazienti in fase terminale.
Particolare riguardo deve essere posto dalle Unità Operative (autonome o non autonome) alla qualità della vita dei Pazienti ricoverati, favorendone la socializzazione ed il recupero funzionale, ricorrendo ad operatori della riabilitazione, psicologi, animatori ecc. (Pesaresi e Simoncelli, 2002; Cadeddu et al., 2005). Con le normative successive (1992) si cominciava a differenziare la Lungodegenza medica post-acuzie da quella riabilitativa, differenza non sempre chiara e netta nelle successive normative regionali, dando comunque ad entrambe la dignità di unità operative all’interno della continuità assistenziale.
Tali Linee Guida indicavano anche la durata massima della degenza, comunque stimabile in 60 giorni, con un abbattimento della retta riconosciuta alla struttura (retta calcolata per giornata di degenza e non per prestazione a DRG) del 40% una volta superata tale soglia, con ulteriori provvedimenti penalizzanti per degenze troppo protratte (Pesaresi e Simoncelli, 2002; Cadeddu et al., 2005). Con l’inizio degli anni 2000 è stato, infine, attivato l’accreditamento istituzionale al Servizio Sanitario Nazionale, un iter autorizzativo in cui vengono sottoposte ad Audit le strutture sanitarie private e pubbliche, alle quali spetta di dimostrare il possesso di una serie di requisiti strutturali, tecnologici, impiantistici ed organizzativi (oltre ai requisiti previsti dalla legislazione in tema di sicurezza, abbattimento barriere architettoniche e protezione dall’incendio) per poter esercitare prestazioni mediche (o più genericamente servizi legati al settore della sanità) per conto del Sistema Sanitario Nazionale. Nel caso della LungoDegenza sono stati definiti requisiti comuni a tutte le altre Degenze Mediche, almeno nel caso della Regione Piemonte (“Manuale per l’Accreditamento delle Strutture Sanitarie Pubbliche e Private” della Regione Piemonte).
Esistono comunque molte differenze organizzative delle LungoDegenze a seconda della regione considerata e della natura giuridica e tali differenze sono ascrivibili a:
- maggiore o minore coinvolgimento dell’aspetto riabilitativo;
- durata della degenza, tassativa a 60 giorni per alcune regioni, secondo i bisogni sanitari (da documentare) per altre, fino a raggiungere i 210 giorni per altre ancora;
- prevalenza della presenza del privato in tale settore (circa il 70% agli inizi del 2000, anche se attualmente in calo), differenziato però nelle singole regioni; prevalenza della stessa in Piemonte, Lombardia, Veneto ed Emilia Romagna, con scarsa presenza in altre regioni tipo la Toscana e l’Umbria;
- degenza media minore nei reparti pubblici (i dati indicano un periodo <30 giorni) e maggiore in quelli privati, con valori anche >60 giorni e giustificato dall’inserimento nelle strutture private dei casi maggiormente complessi eo di quelli dotati di importanti problematiche socio-assistenziali;
- mentre l’ente pubblico è dotato di una media di posti letto riconducibile ad un modulo (di 32 posti letto) il privato ha una media per Unità Operativa pari ad oltre 70 posti letto;
- relativamente all’età delle persone ricoverabili, alcune regioni limitano le competenze a soggetti anziani, mentre altre (ad esempio il Piemonte) non pongono alcun tipo di vincolo di età, sottolineando piuttosto la necessità di cure e trattamenti idonei a superare o stabilizzare le limitazioni dell’autosufficienza riconducibili a malattie od infortuni;
- la tipologia dei pazienti ricoverabili, pur nelle diversità regionali, rientra globalmente in quei pazienti non stabilizzati e con pluripatologie invalidanti che necessitano un ulteriore periodo di sorveglianze e cure, specie se in fase terminale, nonché quelli in fase terminale conclamata con necessità di interventi di tipo palliativo e quelli invece in fase post-acuzie stabilizzati ma con problemi medici ancora aperti. Alcune regioni, come detto, prevedono anche interventi di tipo riabilitativo (intensivi o estensivi), anche se generalmente viene indicata la necessità dell’attuazione di interventi di “riattivazione” intendendo con tale termine tutte quelle attività rivolte al mantenimento (o al recupero) delle funzioni presenti, specie nelle attività di vita quotidiana, non solo sul piano riabilitativo ma anche e soprattutto relazionale e sociale;
- ancora sulle caratteristiche del paziente tipo si può riassumere come per alcune regioni questo sia un “paziente fisiatrico”, per altre sia un “paziente geriatrico”, mentre per altre ancora (ad esempio il Piemonte) sia prevalentemente un “paziente internistico vero e proprio”, anche se in realtà la figura di “paziente assistibile” che sta attualmente dominando ed accomunando tutte le realtà post-acute è quella dell’“anziano fragile”, definibile come un soggetto di età avanzata o molto avanzata, affetto da multiple patologie croniche, clinicamente instabile, frequentemente disabile, nel quale sono spesso coesistenti problematiche di tipo socio-economico, quali soprattutto solitudine e povertà;
- in ogni caso, e per tutte le Regioni considerate, il termine “LungoDegenza” (facilmente equivocabile) non va identificato con quello di “parcheggio per cronici”, vero attuale rischio per tali tipologie di reparti;
- fondamentali devono risultare i collegamenti con le realtà sanitarie riconducibili alla rete della continuità assistenziale, individuando nelle realtà delle Unità di Valutazione Geriatrica in particolare e nei Servizi di Assistenza Domiciliare (Assistenza Domiciliare Integrata-ADI e Assistenza Domiciliare Programmata-ADP) i referenti principali.
Per tutte le regioni sono invece comuni le procedure di ricovero, vale a dire: redazione di una proposta di ricovero giustificativa (“protocollo”), da accettare o meno da parte dell’Unità Operativa di LungoDegenza, specifica documentazione sia di tipo sanitario (lettera di dimissione medica ed infermieristica) sia di tipo amministrativo avente valore di impegnativa. Sono inoltre comuni i requisiti di competenza: assistenza medica ed infermieristica continuativa, terapie mediche, dietetiche, esami laboratoristici e strumentali di ogni livello, medicazioni, riabilitazione di I livello o riattivazione, assistenza diretta e di tipo alberghiero, cure preventive (ad esempio per le lesioni da decubito, le cadute, ecc.), interventi psicologici, interventi di tipo socio-assistenziale con attività di informazione e formazione dei pazienti ma, soprattutto, dei caregivers, nonché interventi di relazione con gli altri Servizi della rete della Continuità Assistenziale (Unità di Valutazione Geriatrica UVG,ADI, ecc.(Pesaresi e Simoncelli, 2002; Cadeddu et al., 2005).
Fondamentale risulta inoltre essere, per tutte le realtà operative, la redazione di appositi indicatori (sia di efficacia sia di efficienza), relativi sia all’appropriatezza della degenza sia delle cure effettuate, agli outcomes (utilizzando anche apposite Scale proprie della Valutazione Multi Dimensionale-VMD), alla registrazione di eventi avversi e sentinella, nonché al gradimento di pazienti, familiari ed operatori. In quest’ottica, la Medicina post-acuzie si dovrà ispirare ai concetti di multidimensionalità e di multidisciplinarietà tipici della cultura geriatrica, proprio per le caratteristiche della popolazione, riconducibili a quelle del cosiddetto “anziano fragile” (Pesaresi e Simoncelli, 2002; Cadeddu et al., 2005; Wensing et al., 2001; Marchionni et al., 1988; Pryor et al., 1988; Rudman et al., 1993; Tammaro et al., 2000; Crepaldi, 1993). Sul piano sanitario, la realtà della Medicina LungoDegenza nasce come annoverabile nell’ambito delle “scienze mediche internistiche”, anche se i non pochi collegamenti e le affinità con la Geriatria, dalla quale ne acquisisce alcune peculiarità (il concetto di fragilità dei pazienti, la comorbilità, l’utilizzo della VDM ecc.), fanno sì che, attualmente, la Medicina Lungo Degenza rappresenti una equilibrata “fusione” tra queste due specialità mediche.
Si segnala inoltre come, contrariamente a quanto si possa inizialmente ipotizzare, la preparazione dei medici che si dedicano a tale settore deve essere la più ampia e flessibile possibile, sia sugli eventi acuti che sulla cronicità, risultando necessarie conoscenze non solo negli ambiti internistici e geriatrici, ma anche in quelli neurologici, ortopedici, fisiatrici, chirurgici ecc., senza dimenticare la necessaria, ma non sempre conosciuta dai medici, cultura del nursing, elemento integrativo dell’assistenza medica importante per incrementare la cultura condivisa con il resto del personale che assiste e cura i pazienti stessi.
