Disfagia

Disfagia - Disfagia e Farmaci

Generalità

Intendiamo come Disfagia l’alterazione dell’atto della Deglutizione, l’abilità, cioè, di convogliare sostanze solide, liquide, gassose o miste dall’esterno allo stomaco. Questa funzione è collegata e coordinata ad altre quali la respirazione, la fonazione, l’articolazione, la comunicazione ed il sistema nervoso.

Il processo della deglutizione è il risultato di una complessa serie di eventi coordinati tra di loro, alla quale contribuiscono ben 55 muscoli. Quest’ultima osservazione, già da sola, ci fa intuire come la deglutizione rappresenti un meccanismo particolarmente fine e complesso, ma anche come sia frequentemente alterabile da numerose situazioni patologiche.

Le tre Fasi della Disfagia

Riconosciamo generalmente tre fasi della Disfagia:

Orale: avviene la raccolta volontaria del bolo (cibo masticato e insalivato) e la sua compressione verso la faringe.
Faringea: il bolo passa nella zona in comune alle vie respiratorie e digestive (faringe), il palato molle (velo palatino) si alza avvicinandosi alla zona posteriore della faringe impedendo il reflusso del cibo nelle cavità nasali. Contemporaneamente la laringe, per mezzo di complessi movimenti, impedisce l’accesso del cibo alle vie respiratorie.
Esofagea: consiste nel passaggio del bolo dalla faringe all’esofago ed infine allo stomaco.

La disfagia è, quindi, definita come un’alterazione del processo di deglutizione, che si articola in tre fasi: orale, faringea ed esofagea. L’individuazione della sede del disturbo è fondamentale per orientare la valutazione diagnostica.

Classificazione

La disfagia orale e quella faringea sono principalmente associate a malattie neurologiche croniche, nonché a cause strutturali come il diverticolo di Zenker, alcune neoplasie o fattori correlati a farmaci. La disfagia esofagea, invece, può derivare da ostruzioni (stenosi, anelli di Schatzki, tumori), disturbi della motilità (acalasia, spasmo esofageo distale) o processi infiammatori, tra cui le cause più comuni sono la malattia da reflusso gastroesofageo e l’esofagite eosinofila.

La disfagia è considerata comune e sembra essere in aumento in tutto il mondo, a causa dell’incremento delle Persone Anziane e delle Patologie Neuro-Degenerative. Nonostante le attuali conoscenze, la Disfagia potrebbe risultare misconociuta.

La valutazione clinica iniziale, basata sui sintomi, è utile per orientare ulteriori indagini diagnostiche. In caso di sospetta disfagia orale e faringea, è opportuno eseguire una laringoscopia e indirizzare il paziente inizialmente aa una logopedista. In caso di sospetta disfagia esofagea, si raccomandano endoscopia ed esofagografia. Il monitoraggio pH-impedenziometrico, la manometria e la tomografia computerizzata sono indicati quando si sospettano diagnosi specifiche.

La disfagia può essere classificata come orofaringea o esofagea. Nei pazienti con difficoltà di deglutizione, è importante determinare se la disfagia sia orofaringea o esofagea.:

I pazienti con disfagia orofaringea sono più inclini a sviluppare aspirazione e polmonite da aspirazione, pertanto è fondamentale una diagnosi accurata nelle fasi iniziali della comparsa delle difficoltà di deglutizione.
I pazienti con disfagia orofaringea lamentano difficoltà nell’iniziare la deglutizione. La deglutizione può essere accompagnata da tosse, soffocamento, rigurgito nasofaringeo, aspirazione e sensazione di residui alimentari in faringe.
I pazienti con disfagia esofagea lamentano difficoltà a deglutire anche dopo aver iniziato la deglutizione, con una sensazione di cibo bloccato nell’esofago.
La disfagia esofagea deve essere caratterizzata analizzando se gli alimenti che causano difficoltà di deglutizione sono solidi, liquidi o entrambi, se i sintomi sono progressivi o intermittenti, quanto sono gravi e quali sono i sintomi associati, come perdita di peso, bruciore di stomaco o rigurgito.
L’approccio diagnostico per determinare la causa della disfagia esofagea si basa sull’anamnesi. Se si sospetta un disturbo della motilità esofagea, si esegue prima un esofagogramma con bario, mentre se si sospettano anomalie strutturali si esegue prima un’endoscopia digestiva superiore. Se l’endoscopia digestiva superiore mostra risultati normali, ma si sospetta ancora un’ostruzione meccanica dell’esofago, si esegue un esofagogramma con bario. La manometria esofagea deve essere eseguita nei pazienti con difficoltà di deglutizione in cui si sospetta un disturbo della motilità esofagea o in cui l’endoscopia digestiva superiore risulta normale.

A livello funzionale si distingue anche tra:

Disfagia ortodossa, nel caso di difficoltà di transito all’inizio con i solidi, poi anche con i liquidi;
Disfagia paradossa, nel caso di difficoltà di transito all’inizio con i liquidi, poi anche con i solidi (frequente in caso di acalasia esofagea).

La disfagia orofaringea si manifesta con difficoltà nell’iniziare la deglutizione, tosse, soffocamento o aspirazione, ed è più comunemente causata da condizioni neurologiche croniche come ictus, morbo di Parkinson o demenza. I sintomi devono essere valutati accuratamente a causa del rischio di aspirazione.

I pazienti con disfagia esofagea possono riferire una sensazione di cibo bloccato dopo la deglutizione. Questa condizione è più comunemente causata da malattia da reflusso gastroesofageo e disturbi funzionali dell’esofago. L’esofagite eosinofila è scatenata da allergeni alimentari ed è sempre più diffusa; per la diagnosi è necessario eseguire una biopsia esofagea. I disturbi della motilità esofagea come l’acalasia sono relativamente rari e potrebbero essere sovradiagnosticati. La disfunzione esofagea indotta da oppioidi sta diventando sempre più comune. L’esofagogastroduodenoscopia è raccomandata per la valutazione iniziale della disfagia esofagea, con l’esofagografia con bario come esame complementare. Il cancro esofageo e altre patologie gravi hanno una bassa prevalenza e, nei pazienti a basso rischio, gli esami diagnostici possono essere rimandati durante una prova di quattro settimane con terapia antiacida.

Molti anziani fragili con malattie neurologiche progressive presentano una disfagia significativa ma non riconosciuta, che aumenta notevolmente il rischio di polmonite da aspirazione e malnutrizione. In questi pazienti, la diagnosi di disfagia dovrebbe indurre a una discussione sugli obiettivi di cura prima di prendere in considerazione interventi potenzialmente dannosi. Logopedisti e altri specialisti, in collaborazione con i medici di base, possono fornire valutazioni strutturate e formulare raccomandazioni appropriate per una deglutizione sicura, cure palliative o riabilitazione.

Test per la diagnosi della Disfagia

I Test più utilizzati per la Diagnosi di Disfagia sono:

Gugging Swallowing Screen (GUSS)
Standardized Swallowing Assessment (SSA)
Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-BSST)
Acute Stroke Dysphagia Screen (ASDS)^[
Nuova DISFAGIA (Baretter, Bosco, Gaio, Leoci)

(vedasi anche Valutazione Multi-Dimensionale).

Le Consistenze

Consistenze, cosa sono? Quante sono? (da disfaemangia.it)

La consistenza, o densità, è il principale elemento di differenziazione degli alimenti. Da un punto di vista fisico gli alimenti possono avere consistenze ben diverse e possono essere distinti in liquidi e solidi. Queste 2 categorie possono a loro volta essere suddivise ulteriormente fino ad ottenere i liquidi, liquidi densi, semi-liquidi, semisolidi e i solidi.

Qual è la differenza principale tra liquidi e liquidi densi?

La presenza, nella seconda, di sostanze in aggiunta all’acqua, quindi di elementi potenzialmente pericolosi nei casi di aspirazione. Proprio per questo motivo l’acqua è l’unico elemento che in caso di aspirazione non porta a complicanze infiammatorie a livello dell’apparato bronco-polmonare.

Passando dalla consistenza semi-liquida a quella solida la fase di preparazione orale richiede sempre maggior attivazione muscolare ed è sempre più elaborata. I liquidi sono l’unica consistenza in cui la fase di preparazione orale non è presente.

A seconda della condizione clinica del paziente è necessario usare determinati modificatori di consistenza piuttosto che altri, fondamentali per ottenere la consistenza che permette al paziente di alimentarsi in sicurezza. In base alla consistenza finale da ottenere è necessario utilizzare addensanti piuttosto che diluenti.

Vi sono inoltre alimenti come la pastina in brodo che vengono definiti a doppia consistenza perché formati da particelle con densità diverse. Sono alimenti da evitare in caso di disfagia perchè di difficile gestione: si tratta di alimenti che richiedono meccanismi di masticazione e deglutizione diversi.

Ma andiamo al dunque con esempi pratici.

Liquidi:
- Caratteristiche: sono gli alimenti che, se non zuccherati e ben filtrati, rappresentano il minor rischio in caso di aspirazione. Non necessitano di preparazione orale nè di masticazione;
- Esempi: Acqua, acqua con sciroppi, bevanda gassata, birra, infusi ben filtrati, tè, tisane, vino
Liquidi densi/senza scorie:
- Caratteristiche: al contrario dei liquidi sopracitati hanno scorie che, in caso di aspirazione, possono portare a infiammazione. Non necessitano di preparazione orale nè di masticazione;
- Esempi: latte, spremuta, succo di frutta, yogurt da bere
Semi-liquidi:
- Caratteristiche: necessitano di una minima preparazione orale ma non di masticazione. Hanno consistenza maggiore rispetto ai liquidi densi e rispetto ai semi-solidi hanno una maggior componente liquida. Sono quegli elementi che non mantengono facilmente la loro forma. Se presi con il cucchiaio scivolano facilmente e gocciolano;
- Esempi: gelato, granita, crema, passato di verdura, frullato di frutta -con maggior percentuale di liquido, omogeneizzato di frutta, yogurt
Semi-solidi:
- Caratteristiche: rispetto ai semi-liquidi la consistenza è aumentata richiedendo così una preparazione orale maggiore, ma non la masticazione. Sono compatti e più densi rispetto ai semi-liquidi e se presi con il cucchiaio scivolano, non gocciolano e mantengono la loro forma;
- Esempi: budino, carne cruda/frullata, crema, formaggi cremosi, formaggio cremoso, frullato denso, mousse -dolce/salato, omogeneizzato -carne/pesce, passato di verdura denso, polenta morbida, semolino, uova alla coque
Solidi morbidi:
- Caratteristiche: la loro consistenza è solida e morbida. Richiedono buona preparazione orale, non necessitano di una masticazione tanto elaborata quanto nei casi di alimenti solidi, ma più degli alimenti solido-morbidi;
- Esempi: uova sode, verdure cotte, filetto di pesce -senza lisca, pasta ben cotta e ben condita, agnolotti, pesce -ben pulito e senza spine, verdure ben cotte, frutta molto matura come pera/banana/pesca
Doppia consistenza:
- Caratteristiche: la consistenza è mista, le particelle che compongono l’alimento sono diverse tra loro e quindi ne rendono difficile la gestione durante la masticazione e la deglutizione;
- Esempi: agrumi, brodo con pasta, brodo con riso, caffè con biscotti, cioccolatini con liquido all’interno, macedonia, minestra in brodo, spremuta non filtrata, yogurt con pezzi, latte con biscotti/cereali

Adattato da disfaemangia.it

Bibliografia

NFOSD National Foundation Of Swallowing Disorders
Un interessante Sito con Informazioni, news scientifiche, storie e medicina narrativa sulla Disfagia. Non sei solo nella tua sofferenza. Dalle malattie degenerative al cancro alla gola, ascolta e leggi le storie di chi lotta contro la disfagia, trova eventi per entrare in contatto con altre persone e rimani aggiornato sulle ricerche all’avanguardia nel campo dei disturbi della deglutizione.

Società Italiana di Deglutologia
Sito ufficiale della Società Scientifica di Deglutologia già G.I.S.D. (Gruppo Italiano di Studio della Disfagia). Con vari contributi, riservati però ai Soci.

Raccomandazione Ministeriale n° 19: La manipolazione delle Forme Farmaceutiche Orali Solide.
Pagina della Raccomandazione Ministeriale per la manipolazione delle forme farmaceutiche orali solide. “La manipolazione delle forme farmaceutiche orali solide, qualora si renda necessaria, causa errori in terapia se non correttamente gestita”.

Documento Evidence: La somministrazione di farmaci tritati e camuffati nelle RSA: prevalenza ed implicazioni pratiche.
Ricerca evidence Open Access sulla gestione dei Farmaci tritati e camuffati in RSA. “La difficoltà di deglutizione ed il rifiuto della terapia spesso impongono la necessità di somministrare negli Anziani farmaci alterati: tritati, decapsulati, camuffati nel cibo. Questa pratica non è scevra di rischi, sia in termini di efficacia terapeutica che di eventi avversi per i Pazienti e gli Operatori Sanitari”.

Federazione logopedisti Italiani
Federazione Logopedisti Italiani, con vari Documenti e news, tra cui le Linee Guida 2007 sulla Gestione del Paziente Disfagico Adulto in Foniatria e Logopedia

PDTA Gestione Persona Adulta con Disfagia (Ospedale Niguarda)
(PDTA Aziendale Ospedale Niguarda), in open access.

disfaemangia.it
“Disfa e Mangia è il primo spazio digitale dedicato interamente ai pazienti disfagici, caregiver e familiari. Qui troverai informazioni utili, scientificamente verificate e dal linguaggio semplice e diretto: Disfa e Mangia sarà il tuo punto di riferimento nella vita di tutti i giorni”.

Frullatore, Tritatutto e Omogeneizzatore: un confronto finale
Per ottenere un alimento omogeneo è possibile ricorrere all’utilizzo di diversi strumenti da cucina. Tra i principali utensili rientrano frullatore, tritatutto, omogeneizzatore, essiccatore, centrifuga, passini a diverse maglie e passaverdura. Un contributo ancora da disfaemangia.it.

I Test di Valutazione Infermieristica (Nurse24.it)
La valutazione della disfagia viene effettuata, in carenza del Logopedista, dall’infermiere mediante le prove di deglutizione, dei test che non vanno condotti, però, se il paziente non è cosciente o vigile, o se presenta dispnea. Tra i test per la valutazione della disfagia maggiormente applicabili da infermieri appositamente formati vengono citati il WST-Test di Smithard, il Bedside Swallowing Assessment Scale ed altri.

Altri Test Valutativi
Considerazioni sulla Scala Valutativa per la Disfagia (Baretter, Bosco, Gaio, Leoci).

EAT-10: un Questionario Veloce e Semplice
EAT-10: un questionario veloce e semplice che può aiutare nello screening della disfagia.

EAT-10: il Riferimento Bibliografico
Accuratezza diagnostica dell’Eating Assessment Tool-10 (EAT-10) nello screening della disfagia: una revisione sistematica e una metanalisi.
Da PubMed.

Manipolazione di forme farmaceutiche orali solide: Bollettino SIFO
Ancora sulla Raccomandazione Ministeriale n° 19.

Breve Guida alla Somministrazione del farmaco per via orale nel Paziente Disfagico (F.V.G.)
La manipolazione della forma farmaceutica solida orale dei farmaci è una pratica utilizzata molto frequentemente dagli operatori sanitari, dai pazienti e dai familiari e caregiver per favorire l’aderenza alla terapia orale nei pazienti con difficoltà della deglutizione. La manipolazione prevede che il farmaco venga polverizzato, mescolato all’acqua o incluso in purea di frutta e successivamente somministrato al paziente. Tuttavia tale pratica non è sempre sicura e può essere attuata solo quando si è ancora in grado di garantire efficacia e sicurezza sia per il paziente che per l’operatore sanitario che attua la manipolazione; se possibile la terapia dovrebbe prevedere la forma farmaceutica che richiede minore manipolazione, come ad esempio sciroppo, bustina da sciogliere in acqua, compressa effervescente.
La manipolazione delle compresse (triturazione) e delle capsule (apertura) può essere attuata solo quando si è in grado di garantire che:
al paziente venga somministrata la dose completa di farmaco prescritta (non ci deve essere perdita di farmaco durante la manipolazione)
il farmaco manipolato mantenga la sua stabilità fino all’assunzione
il farmaco manipolato venga assorbito alla velocità desiderata, per garantire l’effetto terapeutico
non ci sia tossicità provocata dalla manipolazione né per il paziente né per l’operatore sanitario
non ci sia interazione con il cibo e le bevande, in modo che sia il farmaco che il nutriente vengano assorbiti in modo efficace e il sito di somministrazione sia ancora il sito di assorbimento del farmaco
il farmaco manipolato non ostruisca la sonda gastroenterica e/o non provochi disturbi gastroenterici (diarrea, dolori addominali) conseguenti ad una somministrazione non corretta in sonda
Per motivi deontologici ed etici, la manipolazione dei medicinali non deve essere praticata per camuffare terapie non condivise dai pazienti.

18 Ricette per la Disfagia da Nestlè
18 Ricette per disfagici, ben descritte, a cura di Nestlè.

Disfagia su Nutricia
Consigli Utili da Nutricia. In particolare:
Bisogna in ogni caso evitare:
alimenti a doppia consistenza (esempio: minestre in brodo, pastina in brodo, zuppa di latte);
alimenti filanti (esempio; formaggi cotti, mozzarella);
alimenti solidi di difficile gestione in bocca (esempio: caramelle, confetti, carne filacciosa o asciutta);
alcolici che infiammano le mucose buccali ed esofagee;
cibi da sbriciolamento o in pezzi come frutta secca, crackers, fette biscottate, grissini;
alimenti che hanno pelle, lische o parti filacciose/fibrose.
La temperatura delle pietanze deve essere preferibilmente calda o fredda (dovrebbe essere lontana da quella corporea), mentre è necessario porre particolare attenzione ai bocconi, che devono essere piccoli, in modo da facilitare il più possibile la deglutizione.

Quesiti Clinico-Assistenziali: La Gestione del Paziente con Disfagia
Numero della Rivista Quesiti Assistenziali, dedicato alla Gestione del Paziente con Disfagia.

I.S.S. Il Paziente Disfagico: Manuale per Familiari e Caregivers
Manuale a cura dell’Istituto Superiore di Sanità. “Con il termine disfagia si indica un disturbo della deglutizione, osservabile sia in soggetti con patologie neurologiche che muscolari, che si manifesta comunemente nel 30-45% dei pazienti colpiti da ictus, oltre che in quelli con malattia di Alzheimer, morbo di Parkinson, malattia dei motoneuroni e sclerosi multipla. Si tratta di un disturbo particolarmente diffuso tra i soggetti anziani, sia come conseguenza dell’indebolimento dei muscoli della mascella e della perdita di denti che talora come effetto collaterale della somministrazione di alcuni farmaci. In riabilitazione neurologica, la disfagia rappresenta una condizione di frequente riscontro che, oltre ad indurre malnutrizione, può essere responsabile sia di aspirazione silente, con rischio elevato di insorgenza di polmoniti da aspirazione, che di morte improvvisa per soffocamento. Il presente manuale intende quindi rappresentare uno strumento in grado di fornire ai familiari e caregiver elementi conoscitivi utili per un’assistenza ottimale del paziente disfagico”.

L’Educazione Terapeutica del Caregiver
Dalla Rivista i Luoghi della Cura. Un contributo per l’educazione-addestramento del Caregiver.

Sofare_Il Prontuario delle Forme Farmaceutiche Alterabili Manipolabili (link al pdf in fondo!)
Forme farmaceutiche orali alterate: formazione/informazioni agli operatori sanitari e valutazione di potenziali interazioni con altri farmaci e/o alimenti nella popolazione anziana/istituzionalizzata della Regione Emilia-Romagna – SOFARE.

Manuale SIFO
Un Manuale a cura della Società Italiana di Farmacologia Ospedaliera, circa Valutazione della divisibilità e frantumabilità di forme farmaceutiche orali solide.