Elenco Eventi Sentinella

Elenco Eventi Sentinella - AGENAS

Se di Eventi Avversi la pratica quotidiana è ricca di segnalazioni, nel caso di Eventi Sentinella, data la loro gravità ma anche la minore frequenza, dobbiamo ricorre alle indicazioni Ministeriali, sia per la Definizione di Evento Sentinella che per l’Elenco di tali Eventi.

Definizione di Evento Sentinella

Sono definiti Eventi Sentinella quegli eventi avversi di particolare gravità, che causano morte o gravi danni al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario.
Gli Eventi Sentinella sono considerati, per la loro gravità e il loro significato, un problema prioritario per la sicurezza dei pazienti, con importanti ripercussioni sulle organizzazioni sanitarie, sui professionisti e sulle amministrazioni locali e regionali. Come tali la loro frequenza deve essere uguali a zero.

La Teoria del Formaggio Svizzero

Elenco di Eventi Sentinella

Procedura chirurgica o interventistica eseguita in paziente sbagliato
Procedura chirurgica o interventistica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)
Errata procedura diagnostico-terapeutica su paziente corretta
Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriore procedura
Errore trasfusionale correlato ad incompatibilità AB0, Rh, Duffy, Kell, Lewis
Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
Morte materna o grave danno occorsi durante la gravidanza, il travaglio e/o parto ed entro 42 giorni dal termine della gravidanza
Morte o grave danno in neonato sano a termine (≥37 settimane) non correlata a malattie congenite
Morte o grave danno per caduta del paziente
Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale
Violenza su paziente
Morte o grave danno causato da violenza verso o nei confronti di operatore
Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)
Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso
Morte o grave danno imprevisti conseguente ad intervento chirurgico
Morte causata o concausata da infezione correlata alle pratiche assistenziali ospedaliere
Morte o grave danno conseguente ad errato utilizzo o utilizzo anomalo dei dispositivi medici/apparecchiature elettromedicali
Perdita/smarrimento di campioni anatomici/istologici/biologici o deterioramento che ne causa l’impossibilità di elaborazione
Morte o grave danno causato da esposizioni accidentali o indebitamento a radiazioni ionizzanti
Morte o grave danno correlati a pratiche anestesiologiche
Morte o grave danno correlato ad errore e/o ritardo di diagnosi medica
Errore in chemioterapia
Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente.